Ärzte besprechen auf der Intensivstation in der Uniklinik Köln Röntgenbildern von Patienten. © dpa/picture alliance
  • Von Redaktion
  • 14.09.2017 um 08:00
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In der privaten Krankenversicherung darf der Versicherer die Leistung kürzen, wenn ein „auffälliges Missverhältnis“ zwischen Aufwendungen und Leistung nach Paragraf 192 Absatz 2 VVG vorliegt. In den Versicherungsbedingungen eines Versicherers ist dem PKV-Experten Andreas Sokol nun eine ungenaue Auslegung dieses Paragrafen aufgefallen, die eine Leistungskürzung schon bei einem einfachen Missverhältnis zulassen könnte. Das wirft Fragen zur Beratungshaftung auf.

Die folgende Skizzierung der Begriffe und der damit verbundenen Fragen soll hier nur in Kürze erfolgen.

Offensichtlich muss es einen Unterschied zwischen einem „einfachen“ und einem „auffälligen“ Missverhältnis geben.

Zu beachten ist zunächst, dass bei einem „auffälligen Missverhältnis“ weiter zu differenzieren ist. Ein auffälliges Missverhältnis nach Paragraf 138 Absatz 2 BGB, führt allein nicht zur Nichtigkeit eines Vertrags (einfaches auffälliges Missverhältnis). Hierzu führt der BGH mit Urteil vom 28. März 2012, Aktenzeichen VIII ZR 244/10 aus:

Zwischen den Parteien sei zwar ein Kaufvertrag zustande gekommen. Ein Schadensersatzanspruch scheitere nach dem eigenen Vortrag des Klägers aber daran, dass der mit der Beklagten geschlossene Kaufvertrag als wucherähnliches Rechtsgeschäft gemäß § 138 Abs. 1 BGB nichtig sei. Hiervon sei nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs auszugehen, wenn zwischen Leistung und Gegenleistung ein auffälliges Missverhältnis bestehe und mindestens ein weiterer Umstand hinzukomme, der den Vertrag bei Zusammenfassung der subjektiven und objektiven Merkmale als sittenwidrig erscheinen lasse. Ein besonders großes Missverhältnis lasse dabei bereits den Schluss auf eine verwerfliche Gesinnung des Begünstigten zu.“

Es bedarf folglich eines subjektiven Tatbestands, um eine Sittenwidrigkeit – und somit auch die Nichtigkeit eines Vertrags – zu erreichen.

Bei einem besonders auffälligen Missverhältnis kann jedoch schon allein der Tatbestand für eine Nichtigkeit sprechen, ohne dass es einer verwerflichen Gesinnung, als weiteren Umstands, bedarf. Hierzu hat der BGH am 13. Juni 2001, Aktenzeichen XII ZR 49/ 99 geurteilt:

„Ein besonders auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung spricht für eine verwerfliche Gesinnung des Begünstigten. Für bestimmte Vertragstypen hat der Bundesgerichtshof allein wegen eines krassen Missverhältnisses zwischen Leistung und Gegenleistung auf eine verwerfliche Gesinnung des Begünstigten geschlossen, auch wenn im konkreten Fall keine weiteren, für ein sittenwidriges Verhalten des Begünstigten sprechenden Umstände hinzukamen.“

Anders als Paragraf 138 Absatz 2 BGB, sieht Paragraf 192 Absatz 2 VVG keine Nichtigkeit eines Behandlungsvertrages vor. Allerdings erfordert er hingegen kein weiteres subjektives Merkmal für die Rechtsfolge. Die Rechtsfolge der Kürzungsbefugnis durch den Versicherer setzt folglich bereits bei einem einfachen auffälligen Missverhältnis an.

Wie definiert sich nun ein auffälliges Missverhältnis?

Hierzu hat der BGH (14. Juli 2004 – Aktenzeichen XII ZR 352/00; 24. Januar 2014 – Aktenzeichen V ZR 249/12 ausgeführt:

„Ein auffälliges Missverhältnis liegt regelmäßig vor, wenn die Leistung des Schuldners knapp doppelt so hoch ist wie der Wert der Gegenleistung.“

Als Vergleichsmaßstab dient der Marktvergleich, wie der BGH im Urteil vom 12. März 2003, Aktenzeichen IV ZR 278/01 erwähnt:

„Ein geeignetes Mittel für die Bestimmung des objektiven Werts ist der Marktvergleich (BGHZ 80, 153, 162 ff.; vgl. Jung, Das wucherähnliche Rechtsgeschäft 2001 S. 124 ff.). Dabei ist das vereinbarte Entgelt dem marktüblichen Preis, den die Mehrzahl der übrigen Anbieter für vergleichbare Leistungen fordert, gegenüberzustellen (vgl. BGHZ 104, 102, 105; 125, 135, 137; BGH, Urteile vom 22. Dezember 1999 aaO; vom 30. Mai 2000 aaO; jeweils m.w.N.).“

Umstritten ist, ob Paragraf 192 VVG Absatz 2 als lex specialis gegenüber Paragraf 138 BGB gesehen werden soll, oder ob zwischen den beiden Normen ein Stufenverhältnis besteht. Die Kommentatoren der letzten Sichtweise leiten daraus dann ab, dass dann die Schwelle für ein auffälliges Missverhältnis gemäß Paragraf 192 Absatz 2 VVG spürbar unterhalb der für Paragraf 138 BGB geurteilten 100-Prozent-Schwelle liegen müsste. Diese Sichtweise kann man jedoch durchaus kritisch sehen.

Dieser Meinungsstreit (der sich auch mit der Frage beschäftigt, ob bereits die Informations-asymmetrie zwischen Behandler und Patient als weiteres Tatbestandsmerkmal ausreicht, um bereits bei einem einfach auffälligen Missverhältnis die Nichtigkeit anzunehmen) soll hier nicht weiter vertieft werden.

Zwischenergebnis:

Abzuleiten ist, dass die Schwelle für ein einfaches Missverhältnis auf jeden Fall deutlich unterhalb der 100-Prozent-Schwelle liegen muss. Als Index dient der Marktpreis für vergleichbare Leistungen. Ob und inwieweit es hierbei hilfreich und möglich ist, auf die Ortsüblichkeit (wobei diese zunächst näher definiert werden muss) abzustellen, soll hier nicht weiter ausgeführt werden.

Dass sich der Maßstab bei unter anderem Heilhilfsberufen und Zahnlaboren am Status eines Privatpatienten (und nicht an der Bundesbeihilfe oder am GKV-Niveau) zu orientieren hat, „übersehen“ die Versicherer gerne. Allerdings lässt sich dies unschwer etwa aus dem Alpha-Klinik-Urteil des BGH entnehmen.

Für eine Kürzung muss der Versicherer somit das auffällige Missverhältnis beweisen, wenn nichts anderes vertraglich vereinbart wurde. Dies ist grundsätzlich erst dann gegeben, wenn der übliche Marktpreis für die Leistung annährend zu 100 Prozent überschritten wird.

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