Ärzte besprechen auf der Intensivstation in der Uniklinik Köln Röntgenbildern von Patienten. © dpa/picture alliance
  • Von Redaktion
  • 14.09.2017 um 08:00
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In der privaten Krankenversicherung darf der Versicherer die Leistung kürzen, wenn ein „auffälliges Missverhältnis“ zwischen Aufwendungen und Leistung nach Paragraf 192 Absatz 2 VVG vorliegt. In den Versicherungsbedingungen eines Versicherers ist dem PKV-Experten Andreas Sokol nun eine ungenaue Auslegung dieses Paragrafen aufgefallen, die eine Leistungskürzung schon bei einem einfachen Missverhältnis zulassen könnte. Das wirft Fragen zur Beratungshaftung auf.

Der Fokus muss nun auf den Punkt „wenn nichts anderes vertraglich vereinbart wurde“ gelegt werden.

Nun verwendet ein Versicherer in älteren Tarifen in (Punkt I.5 Tarif BestMed 5, Druckstück 50062822 B 199/1 BDK71387 mit Stand April 2014) folgenden Wortlaut:

„Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen nach dem jeweils national Üblichen in einem Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, sind wir insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.“

Es ist eindeutig, dass – bezogen auf Deutschland – hierunter nur das auffällige Missverhältnis verstanden werden kann, da dies durch Gesetz – eben Paragraf 192 Absatz 2 VVG – national üblich ist.

Auch hier fand schon eine Verschiebung – zumindest was das Ausland betrifft – statt. Bis dato fand sich folgender Wortlaut in den alten AVB Paragraf 5 Absatz 2 Satz 2 (exemplarisch Druckstück: 51001534 B 110 BDK50016 AVB für die Krankenversicherung mit Stand Januar 2017).

„Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.“

Für die Unisextarife wurde der Wortlaut (exemplarisch Tarif BMK Punkt 11.2 Satz 2, Druckstück 50063710 B 502 BDK30041 mit Stand Januar 2017) wie folgt geändert:

„Dasselbe gilt, soweit die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.“

Ein auffälliges Missverhältnis ist demnach weder für das Ausland, noch für Deutschland, nicht mehr gefordert, um eine Kürzung der Erstattung vornehmen zu können.

Diese Vorgehensweise ist rechtlich möglich, weil Paragraf 192 VVG dispositives Recht darstellt. Er ist nicht durch Paragraf 208 VVG geschützt, sodass der Versicherer auch nachteilig für den Versicherten abweichen darf.

Ergebnis

Mit der neuen AVB-Regelung wurde somit der alte Rechtsstand vor dem Alpha-Klinik-Urteil wieder hergestellt. Für die Bereiche Heilmittel und zahntechnische Laborleistungen mag dies – aufgrund der vorliegend vertraglich vereinbarten Preis- und Leistungsverzeichnisse – wenig relevant sein (zu beachten ist hier dennoch, dass stets von erstattungsfähigen Höchstpreisen gesprochen wird und damit eine Kürzung immer noch – wenn auch zur Zeit theoretischer Natur – möglich ist). Wer das Alpha-Klinik-Urteil und den Klagegrund aufmerksam liest, kann erahnen, welche zukünftigen Probleme durch diese Regelung auftreten können. Dies gilt umso mehr, wenn diese Vorgehensweise als Blaupause für andere Versicherer dient.

Eine Beratungspflicht über diese Thematik dürfte sowohl im Neugeschäft, als auch bei Tarifwechseln nach Paragraf 204 VVG zu bejahen sein.

+++ Anmerkung der Redaktion +++

Wir haben hierzu den betreffenden Versicherer um Stellungnahme gebeten. Von dort heißt es:

„Auch wir legen bei unserer Bearbeitung die Regelung des Paragrafen 192 Absatz 2 VVG zugrunde.

Das heißt, eine Leistungskürzung kommt nur in Betracht, wenn ein auffälliges Missverhältnis vorliegt.

Eine gesetzliche Definition hierfür gibt es nicht. Es ist die Rechtsprechung und Literatur zu Rate zu ziehen. Der Begriff ist in den Einzelheiten umstritten.“

Über den Autoren

Andreas Sokol ist für die Pro Auxilium UG und die Expertennetzwerk24 GbR tätig.

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