Diese wichtigen Urteile rund um die PKV sollten Sie kennen

• Das Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers

Für den Krankheitsbegriff in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen kommt es nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers an.

Der Fall

Eine Frau, die zur Beseitigung ihrer Fehlsichtigkeit auf beiden Augen (minus 3 und minus 2,75 Dioptrien) eine Lasik-Operation durchführen lässt, will sich die Kosten in Höhe von rund 3.500 Euro von ihrer privaten Krankenversicherung erstatten lassen. Diese verweigert allerdings die Kostenübernahme. Die Frau klagt gegen die Entscheidung und beruft sich dabei auf die im Versicherungsvertrag zugrundeliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, aus denen hervorgeht: „Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“

Die Urteile

Das Landgericht Heidelberg als Berufungsgericht folgt der Sicht eines medizinischen Sachverständigen, für den keine bedingungsgemäße Krankheit vorliegt.

Begründung: Bei der fehlsichtigen Klägerin liege keine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vor, die nicht dem „normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess“ entspreche. Denn laut dem Sachverständigen sind 30 bis 40 Prozent der Menschen im mittleren Alter kurzsichtig.

Der Bundesgerichtshof (BGH) verweist den Rechtsstreit an das Landgericht Heidelberg zurück (Aktenzeichen: IV ZR 533/15). Die Notwendigkeit der Lasik-OP könne nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden. Denn das Tragen einer Sehhilfe stelle keine Heilbehandlung dar. Brillen und Kontaktlinsen seien vielmehr Hilfsmittel, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden können.

Zudem stellt der BGH klar, dass es für den Krankheitsbegriff in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ankommt. Und dieser werde davon ausgehen, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehört.

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