Was geschieht im Leistungsfall?

Egal ob durch Unfall oder Krankheit – sobald klar ist, dass ein Versicherter mindestens sechs Monate nicht mehr arbeiten kann, sollte ein Leistungsantrag beim BU-Versicherer gestellt werden. Wichtig ist die rechtzeitige Anzeige. Insbesondere in vielen älteren BU-Bedingungen ist geregelt, dass die Leistung rückwirkend nur gezahlt wird, wenn der Leistungsantrag innerhalb von drei Monaten ab Eintritt der Berufsunfähigkeit gestellt wird. Wer später kommt, verliert also Geld. Hat man erst kürzlich einen Vertrag geschlossen, ist der Zeitraum dagegen eher drei Jahre, analog der gesetzlichen Verjährungsfrist.

Der Leistungsantrag

Viele Kunden wenden sich an den aktuellen Betreuer ihres Vertrages mit der Bitte um Unterstützung. Aus der Erfahrung heraus kann der Fragebogen des Versicherers zum BU-Leistungsfall gemeinsam leichter beantwortet werden. Der Versicherer fragt genau nach der zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeit und dem Status, ob angestellt, selbstständig oder Beamter. Die Fragen zielen darauf ab, wie ein regulärer Arbeitstag aussieht, welche Tätigkeiten verrichtet werden und welche Belastungen damit verbunden sind. Das lässt sich gut zum Beispiel in Form eines Wochenplans darstellen. Dabei ist es vorteilhaft, wenn alle Angaben zur beruflichen Tätigkeit vom Arbeitgeber auch bestätigt werden können.

Einreichung medizinischer Nachweise

Um zu beurteilen, wie sich die gesundheitlichen Probleme konkret auf die Berufstätigkeit auswirken, werden zudem medizinische Nachweise benötigt. Das können zum Beispiel Arztberichte, Diagnosen, Kernspintomografie- oder Röntgenbilder sein. Die meisten BU-Versicherer bieten hier aktive Hilfen an. Zum Beispiel versenden sie individuelle Entbindungen von der Schweigepflicht. Falls der Kunde unterschreibt, kann Zeit in der Leistungsbearbeitung gespart werden. Hier sollte allerdings auf eine beschränkte Schweigepflichtentbindung geachtet werden. Dabei behält der Versicherte die Kontrolle über seine Gesundheitsdaten und kann mit dem Arzt besprechen, welche Informationen er an die Versicherung weitergibt. Einfacher ist es gegebenenfalls bei Verträgen mit AU-Klausel, da hier als Nachweis bereits der „Gelbe Schein“ vom Arzt oder Facharzt ausreicht.

Unterstützung beim Leistungsfall

Alternativ zur Selbsthilfe beim Papierkram bieten einige Versicherer auch Unterstützung an. Das Spektrum reicht vom eigenen Außenregulierer, über das Teleclaiming per Telefon und Video, bis hin zu neutralen Dienstleistern wie Medicals Direct, die hier den Kunden, sogar teils auf Kosten des Versicherers, unterstützen. Auch spezialisierte Anwaltskanzleien stehen neben freiberuflichen Regulierungsspezialisten bereit, wenn der Kunde vor einer eher zähen und langwierigen Leistungsprüfung ausgeht.

Die Leistungsfallprüfung

Der BU-Versicherer beurteilt in der Leistungsfallprüfung, wie stark der Versicherte körperlich oder geistig in seinen Arbeitstätigkeiten eingeschränkt ist und ob dadurch der geforderte BU-Grad von 50 Prozent erreicht wird. Natürlich werden entsprechend aktueller BGH-Rechtsprechung auch prägende Tätigkeiten berücksichtigt, falls der erforderliche Prozentsatz noch nicht erreicht ist. Er kann dazu auch ein medizinisches Gutachten auf eigene Kosten in Auftrag geben. Dieses verzögert das Prüfungsergebnis allerdings meist erheblich.

Laut einer Studie des Analysehaus Franke und Bornberg aus dem Jahr 2019 dauert eine Prüfung im Schnitt rund ein halbes Jahr. Dies liegt zumindest in den ersten zehn Jahren der Laufzeit häufig daran, dass neben der reinen BU-Leistungsprüfung auch mögliche Falschangaben des Kunden bei Antragstellung geprüft werden. Hat dieser seine vorvertraglichen Anzeigepflichten verletzt, droht Rücktritt oder Anfechtung, und damit möglicherweise der Verlust des Versicherungsschutzes.

Wird der Leistungsfall anerkannt, kann die BU-Rente, dann meist rückwirkend, ausgezahlt werden. Das ist laut Franke und Bornberg in knapp 83 Prozent der Leistungsanträge der Fall. In begründeten Einzelfällen kann auch nur befristet anerkannt werden, dann erfolgt nach Ablauf der Frist eine komplett neue Prüfung. Außer bei klaren Fällen, wie einem Knochenbruch, sollte der Kunde deshalb lieber auf eine dauerhafte Leistung mit späterer Nachprüfung pochen. Keine Leistung erfolgt, wenn der BU-Grad unter 50 Prozent liegt oder der Kunde kaum Nachteile durch die Erkrankung hat. Hier greift dann gegebenenfalls die konkrete Verweisung, wenn Lebensstellung und Einkommen gewahrt bleiben.

Selbstständige und Betriebsinhaber können zudem noch zur Umorganisation der Arbeitsabläufe aufgefordert werden, um eine Berufsunfähigkeit zu vermeiden. Betroffene Kunden können dann versuchen, mit Hilfe ihres Beraters, einem Rechtsanwalt oder spezialisierten Leistungsservice-Dienstleistern begründeten Einspruch gegen die Ablehnung einzulegen. Falls erfolglos, bleibt letztlich nur eine Klage vor Gericht – hier gewinnt der Versicherer laut Statistik häufiger als der Kunde. Die klare Mehrheit der Fälle endet allerdings mit einem Vergleich.