Krankenkasse muss eine unnötige stationäre Behandlung nicht zahlen

Was ist geschehen?

Eine Frau erkrankt an Krebs und soll nach diversen anderen Behandlungen auch eine Chemotherapie bekommen. Diese wird vollstationär im Klinikum Chemnitz durchgeführt. Sodann erhält die Krankenkasse der Frau eine Rechnung in Höhe von 4.907,92 Euro für diese Behandlung.

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Die Kasse zahlt die Rechnung unter Vorbehalt, veranlasst aber eine Fehlbelegungsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung im Freistaat Sachsen (MDK).

Der MDK prüft den Fall und kommt zu dem Schluss, dass hier in der Tat eine Fehlbelegung vorliege. Die „nebenwirkungsarme Chemotherapie“ hätte man auch ambulant durchführen können.

Die Krankenkasse teilt dem Klinikum dieses Ergebnis mit und verrechnet den gezahlten Betrag mit anderen Forderungen, die nicht strittig sind.

Die Klinik reicht daraufhin Klage vor dem Sozialgericht Chemnitz ein. Der Fall wandert durch die Instanzen und landet schließlich beim Sächsischen Landessozialgericht.

Das Urteil

Die Richter des Landessozialgerichts stellen sich auf die Seite der Krankenkasse (Aktenzeichen L 1 KR 244/16). Die Klinik hat keinen Anspruch auf Zahlung der 4.907,92 Euro nebst Zinsen.

Die Krankenkasse habe zu Recht den Einwand vorgebracht, dass die stationäre Krankenhausbehandlung in diesem Fall nicht erforderlich war.

Erforderlich ist eine stationäre Behandlung dann, wenn das Behandlungsziel „nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann“, heißt es Paragraf 39 Absatz 1 Satz 2 SGB V. Und das sei hier nicht gegeben.