Warum ein genauer Blick in die Versicherungsbedingungen lohnt

Noch verhandelt die Bundesärztekammer mit dem Verband der privaten Krankenversicherer (PKV) über eine Neuordnung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ). Es scheint sich bereits abzuzeichnen, dass für die Ärzte am Ende ein Plus auf der Abrechnung stehen wird. Welche Gebühren der Arzt tatsächlich erhebt, bestimmt der sogenannte Steigerungssatz in unterschiedlicher Höhe.

Dabei ist jeder ärztlichen Leistung eine bestimmte Punktzahl zugeordnet. Je aufwendiger die Leistung, desto höher die Zahl. Das Setzen einer Spritze wird beispielsweise mit 40 Punkten bewertet und dann mit einem festen Punktwert multipliziert. Das ergibt bei der Berechnung des einfachen Satzes Kosten in Höhe von 2,33 Euro, die der Arzt in Rechnung stellen kann. War die Leistung für den Arzt schwierig und zeitaufwendig, kann er den Betrag noch mit dem Steigerungssatz multiplizieren. Die Regelhöchstsätze können beim 2,3-Fachen für persönliche Leistungen liegen, aber auch bis zum 3,5-Fachen reichen. Alles darüber Hinausgehende muss der Arzt mit dem Patienten gesondert vereinbaren.

Wann Erstattungen oberhalb des Höchstsatzes greifen

Ob die Krankenversicherung die Rechnung dann übernimmt, hängt von den Vertragsbedingungen ab. Der NK-Tarif der Hallesche erstattet beispielsweise auch Rechnungen, die oberhalb des 3,5-fachen Satzes der ärztlichen Gebührenordnung liegen. Im vergleichbaren Preissegment leisten das nur zwei weitere private Krankenversicherer.

Hallesche-Vorstand Frank Kettnaker dazu: „Wir leisten auch über die Höchstsätze der Gebührenordnung hinaus, sofern eine schriftliche Begründung des Arztes vorliegt. Die Kosten für die Behandlung müssen jedoch sachlich und rechtlich begründet sein.“ Ein solcher Fall kann beispielsweise eintreten, wenn für eine sehr schwere Diagnose ein Spezialist herangezogen werden muss und für diese Behandlung nachweislich hohe Kosten entstehen.

Beitragsstabilität über angemessene Leistungen schaffen

Der NK-Tarif der Hallesche bietet noch mehr: Zusätzlich steht dem Patienten immer ein Ein- oder Zweibettzimmer mit chefärztlicher Behandlung zu sowie umfassende Zahnersatz- und Heilpraktikerleistungen. Im Urlaub genießt der Versicherte ebenfalls Versicherungsschutz: Der Tarif leistet auch bei Arztbesuchen im Ausland. Der Abschluss eines preisgünstigen Auslandskrankentarifs für Reisen bis zu acht Wochen kann dennoch sinnvoll sein. Er bietet den Vorteil, dass bei Erkrankungen im Ausland ein sonst gegebenenfalls vereinbarter Selbstbehalt nicht anfällt und der volle Anspruch auf eine Beitragsrückerstattung im Grundtarif erhalten bleibt.

Die Hallesche setzt mit ihrem Tarif NK auf ein Produktkonzept, das einerseits leistungsstark ist, anderseits mit überschaubaren Eigenanteilen alle Versicherten gleichermaßen mit ins Boot nimmt. Kettnaker: „Es kommt vor, dass erstattungsfähige Höchstbeiträge im Zahnbereich in den ersten Jahren nicht ganz so hoch ausfallen. Das trägt aber zur Beitragsstabilität bei, ebenso wie die Tatsache, dass wir auch bei der Gesundheitsprüfung schon immer etwas gründlicher hingeschaut haben.“

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