Krankenhausreform – was auf Versicherer, Patienten und Makler zukommt

Es ist eine komplizierte Reform, aber wir haben bisher keine Zeit verloren, und der Zeitplan steht.“ Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach versprach Ende November 2023 ein „zielstrebiges, gemeinsames Vorgehen“ von Bund und Ländern bei der Umsetzung der Krankenhausreform – nur um wenig später die nächste Verzögerung bekanntzugeben: Die für den 15. Januar 2024 geplante Bund-Länder-Runde wurde in den Februar verschoben. Zunächst muss das sogenannte Transparenzgesetz, ein wichtiger Teil der Reform, noch durch den Vermittlungsausschuss.

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Eine „komplizierte Reform“ – das hat der Minister noch nett formuliert. Es geht um die Umstellung des Vergütungssystems der Krankenhäuser und damit um eine hoch komplizierte Angelegenheit. Weil im Detail noch nicht abzusehen ist, wie das künftige „Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz“ (KHVVG) tatsächlich aussehen wird, ist es für private Krankenversicherer, gesetzliche Kassen und Versicherungsmakler gleichermaßen schwierig, sich darauf einzustellen. Viel mehr als die im Sommer 2023 veröffentlichten Reform-Eckpunkte liegt als Informationsgrundlage noch nicht vor.

Kern der Reform: Die vor gut 20 Jahren eingeführten Fallpauschalen werden abgeschafft und durch Vorhaltepauschalen ersetzt. Das heißt: Kliniken bekommen Geld nicht mehr je nach Anzahl der behandelten Fälle, sondern bereits dafür, dass sie bestimmte Leistungen anbieten. Damit sollen 60 Prozent der Krankenhauskosten gedeckt werden. Um in den Genuss der Vorhaltepauschalen zu kommen, dürfen die Kliniken nur Leistungen anbieten, für die sie festgelegte technische, personelle und räumliche Qualitätskriterien erfüllen. Zu diesem Zweck werden sie in bestimmte Leistungs-Level eingeteilt (siehe Grafik).

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Ob die Qualitätskriterien eingehalten werden, soll der Medizinische Dienst im Auftrag von Bund und Ländern prüfen. Über das bereits angesprochene Transparenzgesetz haben Patienten die Möglichkeit, sich über die angebotenen Leistungen zu informieren.

Erläuterung des Ministeriums: „Dazu werden die Krankenhäuser verpflichtet, dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (INEK) folgende Angaben zu übermitteln: Zuordnung von Leistungen zu Leistungsgruppen, Standortbezug bei Diagnosen und Prozeduren, Daten zum Pflegepersonal sowie Daten zum ärztlichen Personal.

Zudem wird das INEK verpflichtet, die bei ihm vorhandenen Daten sowie Auswertungen an das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) zu übermitteln. Das IQTIG wertet diese Daten zusammen mit den bei ihm vorhandenen Qualitätsdaten aus und übermittelt die Auswertungen an das Bundesgesundheitsministerium zur Veröffentlichung.“ Unbürokratisch klingt irgendwie anders.

Von der Krankenhausreform verspricht sich der Bundesgesundheitsminister eine flächendeckende, wohnortnahe Versorgung und ein probates Mittel gegen das Kliniksterben. Hintergrund: Das bisherige „diagnosebezogene Fallpauschalen-System“ (kurz: DRG von „Diagnosis Related Groups“) war dazu gedacht, explodierende Kosten in den Griff zu bekommen, indem die Liegezeiten in den Kliniken verringert wurden.

Denn vor der DRG-Einführung im Jahr 2003 hatten die Krankenhäuser pro Patient und Bettentag abgerechnet. Mit dem Prinzip der Fallpauschalen änderte sich das. Gemäß DRG wird eine Pauschale gezahlt, die sich nach der jeweiligen Diagnose-Gruppe richtet, unabhängig von der Dauer des Krankenhausaufenthaltes. Deshalb hatten die Kliniken kein Interesse mehr an langen Liegezeiten. Und in der Tat: Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer reduzierte sich in der Folge um etwa die Hälfte.

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