Lesedauer: ca. 03:15 Min #3 Ursachen für fehlerhafte F-Diagnosen in der Patientenakte
Fehlerhafte F-Diagnosen, die versicherungsrechtlich als besonders gefahrerheblich gelten, entstehen meist durch Nachlässigkeit, Missverständnisse oder systemische Abläufe. Beispiele:
Administrative Codierungsfehler wie Tippfehler („Wurstfinger“ des Personals), falsch angewandte ICD-Codes für Verdachts- oder Ausschlussdiagnosen (DD-Diagnosen), unsaubere Lesart von Arzt-Hieroglyphen oder Datenübertragungsfehler.
Codierung von Lebenskrisen und Reaktionen, zum Beispiel eine Krankschreibung, die ursächlich auf eine stressige Lebenssituation (Jobverlust, Trauerfall, Erschöpfungszustand) zurückzuführen ist. Obwohl die Symptome transient sind, erscheint die Diagnose in der Akte als behandlungsbedürftige Störung.
Automatische Abrechnungssysteme können unpräzise Symptome oder Nebendiagnosen „optimieren“, was zu einer unzutreffenden Aufblähung der Akten führen kann.
Es ist selten der Betrug, sondern zumeist schlicht menschliches Versagen.
#4 Die Rechtsfolgen nach Paragraf 19 VVG
Die rechtlichen Konsequenzen einer unzutreffenden oder unvollständigen Beantwortung der Gesundheitsfragen sind in Paragraf 19 ff VVG klar geregelt: Rücktritt, Anfechtung und Kündigung, „gerne“ auch in Kombination. Dies kann zum rückwirkenden Totalverlust des Versicherungsschutzes führen.
Das Problem ist die Beweislast im Streitfall vor Gericht. Der dokumentierten Krankenakte wird meist ein höherer Beweiswert zugeschrieben als der subjektiven Aussage des Versicherten. Auch wenn der Versicherte den Inhalt nicht kannte. Die Versicherungen höhlen hier auf unfaire Weise ein Schutzrecht des Versicherten aus, denn eigentlich dürfte sie seine Akten-Unkenntnis nicht gegen ihn verwenden. Aber sie spielen ihre Machtposition oft unfair aus.
Der Versicherungsnehmer trägt somit das Risiko für fehlerhafte Dokumentationen Dritter und ist in der indirekten Pflicht, diese vor Antragstellung zu identifizieren und zu korrigieren.
#5. Strategien zur Risikominimierung: Aktive Aktenaufbereitung
Angesichts der dargestellten Problematik ist die professionelle und proaktive Aufbereitung der Gesundheitsdaten unerlässlich. Die Devise lautet auf Kooperation statt Konfrontation.
Der Versicherte sollte erst seine GKV-Akte einholen, hilfsweise artverwandte Ersatzdokumente. Diese wird dann mit dem Vermittler oder einem qualifizierten Dienstleister bearbeitet, auf dass anonyme Voranfragen gestellt werden können. Mit diesen kann die Versicherbarkeit im Vorfeld geklärt werden.
Etwaige Fehler in der Akte können dabei vor der Antragsstellung korrigiert werden. Damit wird der Zeitdruck einer VVA-Prüfung vermieden, falls die Versicherung sich vom Vertrag lösen will.
Die Aufgabe der Versicherungsbranche und der Ärzteschaft muss es sein, gemeinsam auf eine korrekte und kundenorientierte Lösung hinzuwirken. Dafür muss man verstehen, dass Ärzte selten betrügen und kaum monetäre Anreize haben.
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Michael Speiser
Vor 2 MonatenDer einzigen Satz, den ich uneingeschränkt akzeptieren kann, ist: „Die Aufgabe der Versicherungsbranche und der Ärzteschaft muss es sein, gemeinsam auf eine korrekte und kundenorientierte Lösung hinzuwirken.“ Der Rest dieses Artikels erklärt und entschuldigt, dass es der Ärzteschaft und dem Abrechnungssystem an sich erlaubt ist, es sich möglichst einfach zu machen. Stattdessen muss der Patient selbst dafür Sorge tragen, dass seine Krankenakte „sauber“ ist. Sorry, was für ein weltfremder Blödsinn ist das?
Welcher potentielle Kunde sieht sich dazu in der Lage, mit der jeweils betroffenen Ärzteschaft seine Krankenakte zu klären? Wer will und kann sich mit dem Arzt seines (bisherigen) Vertrauens ernsthaft in eine solche Auseinandersetzung begeben? Oder wer will einem Vermittler so weitreichende Vollmachten erteilen, dass dieser sich rechtssicher mit der „Zerstörung des bisherigen Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient“ auseinandersetzt? Denn genau das wird am Ende im Raum stehen. Und wie wird der Vermittler für diese Leistung vergütet bzw. inwieweit ist eine solche „Beratungsleistung“ des Vermittlers überhaupt zulässig?
Jedenfalls wird die Klärung der Krankenakte Monate dauern und nicht selten in Rechtsstreitigkeiten mit „unklarem“ Ergebnis enden. Abgesehen davon, dass sich der Patient einen neuen Arzt suchen kann, bleibt er auf irgend eine Art und Weise weiterhin „belastet“ und davon abhängig, wie der Versicherer das Ergebnis bewertet. Dieses Fass aufzumachen hätte zur Folge, dass das Geschäft vor allem der Kranken- und Berufsunfähigkeitsversicherung einem „Glücksspiel mit hohem Einsatz“ gleicht. Ich prognostiziere, dass von zehn Fällen am Ende vielleicht zwei zum Abschluss der angestrebten Versicherung führen und der Kunde noch Patient seines bisherigen Arztes ist.
Der Patient muss sich blind darauf verlassen können, dass seine Krankenakte „sauber“ ist. Das ist die Pflicht des behandelnden Arztes. Und wenn dies nicht der Fall ist, kann dies nicht mit der „Systematik der Abrechnungsmechanismen sowie der dazugehörigen Dokumentation“ oder „systemischen Fehlanreizen des Kassensystems“ entschuldigt und auf den Patienten abgewälzt werden. Und schon gar nicht mit den unter #3 des Artikels aufgeführten Ursachen. Es kann für „unsaubere Patientenakten“ aufgrund irgendwelcher wie auch immer gearteter Verstöße gegen das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient überhaupt keine „Entschuldigung“ geben!
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Vor 2 MonatenDer einzigen Satz, den ich uneingeschränkt akzeptieren kann, ist: „Die Aufgabe der Versicherungsbranche und der Ärzteschaft muss es sein, gemeinsam auf eine korrekte und kundenorientierte Lösung hinzuwirken.“ Der Rest dieses Artikels erklärt und entschuldigt, dass es der Ärzteschaft und dem Abrechnungssystem an sich erlaubt ist, es sich möglichst einfach zu machen. Stattdessen muss der Patient selbst dafür Sorge tragen, dass seine Krankenakte „sauber“ ist. Sorry, was für ein weltfremder Blödsinn ist das?
Welcher potentielle Kunde sieht sich dazu in der Lage, mit der jeweils betroffenen Ärzteschaft seine Krankenakte zu klären? Wer will und kann sich mit dem Arzt seines (bisherigen) Vertrauens ernsthaft in eine solche Auseinandersetzung begeben? Oder wer will einem Vermittler so weitreichende Vollmachten erteilen, dass dieser sich rechtssicher mit der „Zerstörung des bisherigen Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient“ auseinandersetzt? Denn genau das wird am Ende im Raum stehen. Und wie wird der Vermittler für diese Leistung vergütet bzw. inwieweit ist eine solche „Beratungsleistung“ des Vermittlers überhaupt zulässig?
Jedenfalls wird die Klärung der Krankenakte Monate dauern und nicht selten in Rechtsstreitigkeiten mit „unklarem“ Ergebnis enden. Abgesehen davon, dass sich der Patient einen neuen Arzt suchen kann, bleibt er auf irgend eine Art und Weise weiterhin „belastet“ und davon abhängig, wie der Versicherer das Ergebnis bewertet. Dieses Fass aufzumachen hätte zur Folge, dass das Geschäft vor allem der Kranken- und Berufsunfähigkeitsversicherung einem „Glücksspiel mit hohem Einsatz“ gleicht. Ich prognostiziere, dass von zehn Fällen am Ende vielleicht zwei zum Abschluss der angestrebten Versicherung führen und der Kunde noch Patient seines bisherigen Arztes ist.
Der Patient muss sich blind darauf verlassen können, dass seine Krankenakte „sauber“ ist. Das ist die Pflicht des behandelnden Arztes. Und wenn dies nicht der Fall ist, kann dies nicht mit der „Systematik der Abrechnungsmechanismen sowie der dazugehörigen Dokumentation“ oder „systemischen Fehlanreizen des Kassensystems“ entschuldigt und auf den Patienten abgewälzt werden. Und schon gar nicht mit den unter #3 des Artikels aufgeführten Ursachen. Es kann für „unsaubere Patientenakten“ aufgrund irgendwelcher wie auch immer gearteter Verstöße gegen das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient überhaupt keine „Entschuldigung“ geben!