Ein – bisher erster und hoffentlich letzter – Versicherer hat anlässlich der Einführung der Unisextarife die Regelung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) (analog Paragraf 5 Absatz2 MB/KK) zur Erstattungsbegrenzung geändert. Was hierbei zunächst verwundert ist, dass die damit verbundene Problematik offenbar kaum bekannt ist.

Kein Vergleichsprogramm weist dies explizit aus. Lediglich die – auch sonst – hervorragende Produktschmiede aus Freiburg, KVPro.de, nimmt sich dieser Frage an. Dabei dürfte der Punkt sehr wohl Fragen zur Beratungshaftung aufwerfen.

+++ Anmerkung der Redaktion +++

Wir haben hierzu den betreffenden Versicherer um Stellungnahme gebeten. Diese finden Sie am Ende des Artikels.

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Bevor wir die vertraglichen Regelungen vergleichen, möchte ich kurz auf die Historie des Paragrafen 192 Absatz 2 VVG eingehen, der wie folgt lautet:

(2) Der Versicherer ist zur Leistung nach Absatz 1 insoweit nicht verpflichtet, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.

Es handelt sich um eine recht junge Bestimmung, deren Ursprung in einem Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) aus dem Jahr 2003 zu finden ist. Dieses „Alpha-Klinik-Urteil“ (12. März 2003, Aktenzeichen IV ZR 278/01), welches die bisherige Rechtsprechung des BGH aufhob, besagt im Leitsatz unter c (der für unsere Problematik relevant ist):

„c) Das Kürzungsrecht des Versicherers bei sogenannter Übermaßbehandlung gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 76 erstreckt sich nicht auch auf Übermaßvergütungen (Aufgabe von BGH VersR 1978, 267).“

Das vorstehende Urteil wurde inhaltlich vom Gesetzgeber in der VVG-Reform von 2007 auch festgeschrieben, wobei jedoch der Begriff „Übermaßvergütung“ durch den Begriff „auffälliges Missverhältnis“ ersetzt wurde.

Der Gesetzgeber führt dazu in der Bundestags-Drucksache 16/3945 aus:

„Die Vorschrift ist neu. In der Rechtsprechung und Literatur war bisher allgemein anerkannt, dass die Leistungspflicht des Versicherers nach Absatz 1 nicht nur auf das medizinisch notwendige Maß der Heilbehandlung beschränkt ist, sondern sich auch nicht auf Aufwendungen erstreckt, die in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten medizinischen Leistungen stehen und damit eine Übermaßvergütung bedeuten. Auf Grund der Entscheidung des BGH vom 12. März 2003 (VersR 2003, S. 581) ist zweifelhaft geworden, ob sich aus der gesetzlichen Definition der Leistungspflicht im bisherigen § 178b Abs. 1 VVG, der inhaltlich unverändert in § 192 Abs. 1 VVG-E übernommen wird, der Ausschluss einer solchen Übermaßvergütung ergibt. Dies soll daher in dem neuen Absatz 2 klargestellt werden. Da die Vorschrift die geltende Rechtslage wiedergibt, die vertraglichen Rechte der Versicherungsnehmer also nicht verkürzt werden, kann diese Vorschrift wie die übrigen Regelungen für die Krankenversicherung auf Altverträge im Sinn des neuen Artikels 1 Abs. 1 EGVVG erstreckt werden (vgl. Artikel 2 Unterartikel 2 Nr. 2 des Gesetzentwurfes).“

Dies wurde auch in der Folge in die MB/KK übernommen. So führen die MB/KK 2009 in Paragraf 5 Absatz 2 Satz 2 aus:

Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.“

Die MB/KK 1994 (also vor dem Urteil) sahen noch folgende Regelung in Paragraf 5 Absatz 2 vor:

„Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.“

Zwischenergebnis:

Für den Zeitraum bis zum oben genannten Urteil des BGH im Jahr 2003 reichte ein unangemessener Betrag für eine Leistungskürzung aus. Unangemessen dürfte sich geeignet mit dem Begriff „einfaches Missverhältnis“ beziehungsweise „Missverhältnis“ in Einklang bringen lassen.

Die Rechtslage seit dem Urteil des BGH und insbesondere seit Einführung von Paragraf 192 Absatz 2 VVG, hat sich demgegenüber geändert. Hier wird nunmehr ein „auffälliges Missverhältnis“ gefordert.

Da der Versicherer die volle Beweislast für preisliche Leistungskürzungen trägt (die medizinische Notwendigkeit ist unbestritten, da ansonsten gar keine Erstattungspflicht entstanden wäre), hat sich der Maßstab für den Versicherer folglich erschwert.