Lesedauer: ca. 03:15 MinDie elektronische Patientenakte (ePA) mag an vielen Stellen noch hakeln. Für eines sorgt sie schon jetzt: Berichte über Falschdiagnosen, die in der Akte stehen. So ist jetzt vielerorts von gesetzlich Versicherten zu lesen oder zu sehen, die beim Blick in ihre Akte auf Diagnosen stoßen, von denen sie gar nichts wissen.
Spielen die Ärzte hier also ein falsches Spiel? Wird da systematisch betrogen? Nein, so einfach ist die Sache nicht, findet Walter Benda, Versicherungsmakler (Die Finanzprüfer) mit Spezialisierung auf PKV, Altersvorsorge und Rente. In seinem nun folgenden Gastbeitrag dröselt er die Lage für uns auf.
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#1 Das Problem der fehlerhaften Diagnosen
Die korrekte und vollständige Erfüllung der vorvertraglichen Anzeigepflicht (VVA) gemäß Paragraf 19 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) bildet die entscheidende Grundlage für den Abschluss von Personenversicherungen, insbesondere der privaten Krankenversicherung (PKV) und der Berufsunfähigkeitsversicherung (BU).
Jüngste Debatten über vermeintlichen „Diagnose-Betrug“ durch Ärzte stellen die Integrität dieser Grundlage infrage und beleuchten die signifikante Informationsasymmetrie zwischen Versicherungsnehmer, behandelndem Arzt und Versicherer.
Das Problem liegt weniger in einem vorsätzlichen Betrug der Ärzte, sondern in der Systematik der Abrechnungsmechanismen sowie der dazugehörigen Dokumentation. Im Fokus stehen hierbei insbesondere F-Diagnosen (ICD-10 F-Codes), welche psychische und Verhaltensstörungen umfassen und bei Anträgen meist einen längeren Abfragezeitraum von bis zu zehn Jahren betreffen.
#2 Systematische Fehlanreize und die Realität der Diagnosecodierung
Die Unterstellung, Ärzte würden Diagnosen primär zur direkten und illegalen Bereicherung manipulieren, ist in der Praxis nur selten haltbar. Direktere und effektivere Einkommensquellen für Ärzte liegen im Bereich der Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL), im Verkauf von Supplements oder Beratungsleistungen. Mehr Ertrag, weniger Aufwand, weniger Risiko.
Die eigentlichen systematischen Anreize für eine über- oder fehlerhafte Codierung entstehen durch das Kassensystem selbst.
Eine exakte, aber lückenhafte Dokumentation kann zu Leistungskürzungen oder Regressforderungen durch die Kassenärztliche Vereinigung (KVN) führen. Die breitere oder dramatischere Codierung, oft von psychischen Symptomen im Rahmen der Differential-Diagnosen, ist eine Vereinfachung. Es ist bequemer, denn F-Diagnosen vereinfachen die Abrechnung, weil sie Regressforderungen der kassenärztlichen Vereinigung minimieren. Und das bei geringerem Dokumentationsaufwand.
Die Folge ist, dass Patientenakten Diagnosen ausweisen können, die nicht die tatsächliche Schwere oder das chronische Risiko einer Erkrankung widerspiegeln, sondern vielmehr administrativen Erfordernissen entsprangen.
Es erhöht aber nicht die Zuwendung des Arztes, denn fehlerhafte oder überzogene Diagnosen im GKV-System führen zu einem erhöhten finanziellen Ausgleich der GKV-Träger untereinander. Dies schafft allenfalls einen indirekten, wenn auch umstrittenen, Anreiz für Krankenkassen, die „Dramatisierung“ der Dokumentation bei Leistungserbringern zu fördern. Diese Skandale waren selten und wurden in der Vergangenheit publik.
Auf der folgenden Seite lesen Sie die Ursachen für fehlerhafte F-Diagnosen in der Patientenakte, welche Folgen das für Versicherte haben und wie man das Risiko einer falschen Patientenakte senken kann.
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