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Eine junge Beamtin geht wegen Stress zu ihrem Hausarzt. Sie fühlt sich erschöpft, das Gespräch dauert wenige Minuten. Der Arzt tippt „Antriebsschwäche“ in seine Praxissoftware. Das Programm schlägt den ICD Code F32.9 vor, depressive Episode, nicht näher bezeichnet. Ein Klick, fertig.
7 Minuten nach Betreten der Praxis hat die Frau eine Depression in ihrer Akte. Sie selbst erfährt davon nichts. Aufgefallen ist die Diagnose erst, als wir vor ihrem Antrag auf eine Dienstunfähigkeitsversicherung die Unterlagen ihrer Krankenkasse angefordert haben. Ohne diesen Schritt hätte sie bei der Frage nach psychischen Erkrankungen guten Gewissens „Nein“ angekreuzt.
Solche Fälle sind in meiner Beratungspraxis keine Ausnahme. Bei jedem zweiten bis dritten Kunden finden wir Diagnosen, die nicht zum tatsächlichen Beschwerdebild passen. Neu ist etwas anderes: Diese Codes bleiben heute nicht mehr verborgen. Sie werden gefunden, und zwar immer häufiger von Maschinen.
In der Arztpraxis unterstützt Software längst beim Kodieren. Programme schlagen passende Diagnoseschlüssel und Abrechnungsziffern vor, zunehmend auch mit künstlicher Intelligenz (KI). Das spart Zeit. Es führt aber auch dazu, dass ein Vorschlag in Sekunden übernommen wird, ohne dass jemand prüft, ob er den Behandlungsanlass wirklich trifft.
Auf der anderen Seite rüsten die Kostenträger auf. Anfang September 2026 haben die Telekom und das Healthtech Unternehmen Caery eine Lösung vorgestellt, die Leistungsprüfung, Abrechnung und Auszahlung bei Kranken- und Pflegekassen weitgehend automatisieren soll. Laut einer Lünendonk-Studie 2026 wollen 91 Prozent der befragten Krankenkassen ihre Verwaltungsprozesse digitalisieren und automatisieren, 87 Prozent planen KI-gestützte Prozessautomatisierung. Auch der PKV werden solche Systeme aktiv angeboten, etwa zur automatisierten Auswertung von Arztberichten und Rechnungen.
Welcher private Versicherer welches System wie einsetzt, ist öffentlich kaum bekannt. Die Richtung ist aber eindeutig. Wenn eingereichte Rechnungen und Arztberichte strukturiert ausgelesen werden, liegt der automatische Abgleich mit den Angaben im Antrag technisch auf der Hand. Was früher der Zufallsfund eines aufmerksamen Sachbearbeiters war, wird zur Routine.
Dazu kommt die elektronische Patientenakte (ePA). Seit dem 1. Oktober 2025 sind Ärzte verpflichtet, sie zu nutzen und mit Befunden zu befüllen, seit 2026 drohen bei Verstößen Sanktionen. Wichtig zur Einordnung: Private Versicherer haben keinen Zugriff auf die ePA. Aber Gesundheitsdaten liegen insgesamt vollständiger, digitaler und strukturierter vor. Fordert ein Versicherer nach einem Leistungsfall mit Schweigepflichtentbindung Unterlagen an, bekommt er ein vollständigeres Bild als noch vor zehn Jahren.
Das Ergebnis ist eine Zange: Die Fehlerquelle wird schneller, die Fehlersuche auch. Der Kunde, der seine eigene Akte nie gesehen hat, steht genau dazwischen.
Falsche Diagnosen entstehen selten aus böser Absicht. Sie sind die Folge eines Systems, das Diagnosen belohnt. Seit Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs 2009 hängen die Zuweisungen an die gesetzlichen Kassen auch davon ab, wie krank ihre Versicherten auf dem Papier sind. Der Chef der Techniker Krankenkasse (TK), Jens Baas, hat 2016 öffentlich eingeräumt, dass Kassen um möglichst schwere Diagnosen konkurrieren.
In der Praxis sehe ich immer wieder dieselben Muster:
Das Thema ist längst in der Öffentlichkeit angekommen. ZDF Frontal hat am 30.September 2025 darüber berichtet, die „Welt am Sonntag“ und die „Neue Westfälische“ ebenfalls, im Januar 2026 folgte eine ARD-Reportage. Die Botschaft ist überall dieselbe: Viele Versicherte wissen nicht, was über sie gespeichert ist. Und wer versucht, eine falsche Diagnose korrigieren zu lassen, stößt häufig auf Widerstand. Nach meiner Erfahrung stellt sich die große Mehrheit der Ärzte zunächst quer.
Nach Paragraf 19 Absatz 1 VVG muss der Kunde bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände angeben, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat. Eine Diagnose, von der er nie erfahren hat, ist für sich genommen kein bekannter Umstand. Ein Code in der Akte allein begründet also noch keine Anzeigepflichtverletzung.
Diese Aussage ist richtig, aber gefährlich verkürzt. Die meisten Anträge fragen nicht nur nach Diagnosen, sondern nach Beschwerden, Beratungen, Untersuchungen und Behandlungen. Die Beamtin aus dem Eingangsfall kannte den Code nicht. Das Gespräch über ihre Erschöpfung kannte sie sehr wohl. Je nach Antragsfrage kann genau dieser Arztbesuch anzeigepflichtig sein.
Und noch etwas: Wer die eigene Akte eingesehen hat, kennt die Diagnose ab diesem Moment. Dann muss sie im Antrag korrekt behandelt werden, notfalls mit Erläuterung. Transparenz schafft also Pflichten. Sie ist trotzdem der einzig sichere Weg, weil nur bekannte Probleme vor Vertragsschluss gelöst werden können.
Die Rechtsfolgen einer Verletzung sind gestaffelt:
All diese Rechte setzen eine ordnungsgemäße Belehrung in gesonderter Mitteilung in Textform voraus (§ 19 Abs. 5 VVG). Der Versicherer muss sie innerhalb eines Monats ab Kenntnis schriftlich ausüben (§ 21 Abs. 1 VVG).
Entscheidend für die KI-Diskussion sind die Fristen. Nach § 21 Abs. 3 VVG erlöschen die Rechte des Versicherers fünf Jahre nach Vertragsschluss, bei Vorsatz oder Arglist nach zehn Jahren. Für die Krankenversicherung verkürzt § 194 Abs. 1 VVG die Fünf-Jahres-Frist auf drei Jahre. Automatisierte Prüfungen ändern nichts an diesen Fristen. Sie erhöhen aber drastisch die Wahrscheinlichkeit, dass eine Unstimmigkeit innerhalb der Fristentdeckt wird.
Zum Datenschutz nur so viel: Gesundheitsdaten sind nach Artikel 9 DSGVO besonders geschützt, ausschließlich automatisierte Entscheidungen mit erheblicher Wirkung sind nach Artikel 22 DSGVO nur eingeschränkt zulässig. Ein Algorithmus darf also einen Hinweis liefern. Die Entscheidung über Rücktritt oder Anfechtung braucht eine Prüfung des Einzelfalls.
Expertentipp
Bevor Sie einen Rücktritt des Versicherers akzeptieren, prüfen Sie zwei Formalien. Wurde der Kunde in gesonderter Mitteilung in Textform über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung belehrt (§ 19 Abs. 5 VVG)? Und hat der Versicherer seine Rechte innerhalb eines Monats ab Kenntnis schriftlich und begründet ausgeübt (§ 21Abs. 1 VVG)? Fehlt eines davon, steht der Rücktritt auf wackligen Füßen.
Viele Makler und Beamte verlassen sich auf die Öffnungsaktion der PKV. Sie garantiert Beamtenanfängern innerhalb von sechs Monaten nach Verbeamtung die Aufnahme, ohne Leistungsausschlüsse und mit einem Risikozuschlag von höchstens 30 Prozent. Das ist ein starkes Instrument. Es entbindet aber nicht von der wahrheitsgemäßen Beantwortung der Gesundheitsfragen.
Bei nicht vorsätzlicher Verletzung läuft es in der Öffnungsaktion häufig auf eine rückwirkende Vertragsanpassung hinaus, weil der Versicherer den Vertrag ohnehin angenommen hätte. Wird dem Kunden jedoch Vorsatz oder Arglist unterstellt, steht der gesamte Vertrag auf dem Spiel. Für einen Beamten ist das besonders bitter. Die Beihilfe deckt nur einen Teil der Kosten, der Weg zurück in die gesetzliche Krankenversicherung ist in vielen Fällen verschlossen. Ein solcher Fehler ist dann nicht mehr gutzumachen.
Noch schärfer ist die Lage bei der Dienstunfähigkeitsversicherung. Hier gibt es keine Öffnungsaktion, jeder Antrag durchläuft eine volle Gesundheitsprüfung. Die verkürzte Drei-Jahres-Frist der Krankenversicherung gilt nicht, der Versicherer hat fünf und bei Vorsatz oder Arglist zehn Jahre Zeit. Gleichzeitig sind psychische und psychosomatische Erkrankungen die häufigste Ursache für Dienstunfähigkeit. Ein falscher F-Code in der Akte trifft damit genau auf das Risiko, das der Versicherer am genauesten prüft.
Im Fall der jungen Beamtin haben wir die Dienstunfähigkeitsversicherung mit einem Ausschluss für psychische Erkrankungen abgeschlossen und parallel die Klärung mit dem Arzt angestoßen. Das ist nicht ideal. Aber es ist ein sauberer Vertrag, der im Ernstfall hält, statt eines scheinbar perfekten Vertrags, der beim ersten Leistungsantrag platzt.
Expertentipp
Beginnen Sie die Gesundheitsprüfung bei Anwärtern und Referendaren schon vor der Verbeamtung. Die Unterlagen von Krankenkasse und Arztpraxis kommen nicht über Nacht. Wer erst nach der Ernennung startet, gerät mit der Sechs-Monats-Frist der Öffnungsaktion schnell unter Zeitdruck.
Wer sich auf das Gedächtnis des Kunden verlässt, geht heute ein erhebliches Risiko ein. In unserer Beratung hat sich ein fester Ablauf bewährt:
Gesetzlich Versicherte können bei ihrer Krankenkasse nach Paragraf 305 SGB V eine Auskunft über abgerechnete Leistungen verlangen, die Patientenquittung. Zusätzlich die Patientenakte beim Arzt anfordern. Nach Paragraf 630g BGB besteht ein Einsichtsrecht, die erste Kopie ist nach Artikel 15 Absatz 3 DSGVO kostenlos. Wo vorhanden, lohnt auch ein Blick in die ePA-App.
Welche Beschwerden, Behandlungen, Untersuchungen oder Arbeitsunfähigkeiten werden in welchem Zeitraum abgefragt? Wir arbeiten mit einer Ankreuzliste, die jede Frage mit den gefundenen Daten zusammenführt.
Jeder ICD-Code wird nachgeschlagen, inklusive Zusatzkennzeichen. Ein V für Verdacht ist etwas anderes als ein G für gesichert.
Passt eine Diagnose nicht zum tatsächlichen Verlauf, zuerst das Gespräch mit dem Arzt suchen. Er kann die Dokumentation berichtigen. Nach Paragraf 630f BGB muss der ursprüngliche Eintrag dabei erkennbar bleiben, der Anspruch auf Berichtigung ergibt sich aus Artikel 16 DSGVO. Gelingt das nicht, hilft oft ein ärztliches Attest, das den Sachverhalt einordnet. Als letzte Schritte bleiben Ärztekammer, Datenschutzaufsicht oder anwaltliche Hilfe.
Eine Diagnose, die sich nicht rechtzeitig korrigieren lässt, wird mit Erläuterung und Attest angegeben. Vorher klären anonyme Risikovoranfragen bei mehreren Versicherern, wer den Fall zu welchen Bedingungen annimmt.
Welche Unterlagen lagen vor, welche Fragen wurden gestellt, wie wurden sie beantwortet? Diese Dokumentation schützt im Streitfall den Kunden und den Makler.
Der Aufwand ist spürbar. Im Verhältnis zu dem, was ein geplatzter Vertrag für einen Beamten bedeutet, ist das wenig.
Expertentipp
Lassen Sie den Kunden Patientenquittung und Akte selbst anfordern und sichten Sie die Unterlagen gemeinsam. So bleibt er Herr seiner Daten, und Sie verarbeiten nur, was für die Antragsfragen nötig ist. Für Gesundheitsdaten brauchen Sie nach Artikel 9 DSGVO eine ausdrückliche Einwilligung.
KI macht aus einer Phantomdiagnose keine Erkrankung. Aber sie sorgt dafür, dass diese Diagnose gefunden wird, und zwar innerhalb der Fristen, in denen der Versicherer noch handeln kann. Die Hoffnung, ein falscher Code bleibe schon unentdeckt, war nie eine gute Strategie. Heute ist sie fahrlässig.
Für uns Makler heißt das: Die Gesundheitsprüfung wird zum Kern der Beratung. Wer die Akte kennt, bevor der Versicherer sie kennt, schützt seinen Kunden und sich selbst. Mein Grundsatz aus fast 20 Jahren Beratung von Beamten lautet deshalb: Lieber einmal zu viel reingeschaut als hinterher eine böse Überraschung.
Und die Politik? Die ePA kann hier zum Verbündeten werden. Wenn Versicherte ihre gespeicherten Diagnosen einfach einsehen können, fallen Fehler früher auf. Was fehlt, ist ein unkomplizierter Weg, sie auch korrigieren zu lassen.
Shahryar Honarbakhsh ist zertifizierter Berater für den öffentlichen Dienst sowie Gründer und Geschäftsführer der Beamtenservice.de GmbH in Bielefeld. Seit fast 20 Jahren berät er schwerpunktmäßig Beamte und Anwärter zur privaten Krankenversicherung und zur Dienstunfähigkeitsversicherung. Zum ThemaP hantomdiagnosen war er unter anderem bei ZDF Frontal, in der „Welt am Sonntag“ und in der „Neuen Westfälischen“ zu sehen und zu lesen.
Hinweis: Der Beitrag ersetzt keine Rechtsberatung. Maßgeblich sind die konkretenAntragsfragen, Bedingungen und die individuelle medizinische Situation.
