Es ist eine komplizierte Reform, aber wir haben bisher keine Zeit verloren, und der Zeitplan steht.“ Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach versprach Ende November 2023 ein „zielstrebiges, gemeinsames Vorgehen“ von Bund und Ländern bei der Umsetzung der Krankenhausreform – nur um wenig später die nächste Verzögerung bekanntzugeben: Die für den 15. Januar 2024 geplante Bund-Länder-Runde wurde in den Februar verschoben. Zunächst muss das sogenannte Transparenzgesetz, ein wichtiger Teil der Reform, noch durch den Vermittlungsausschuss.
Eine „komplizierte Reform“ – das hat der Minister noch nett formuliert. Es geht um die Umstellung des Vergütungssystems der Krankenhäuser und damit um eine hoch komplizierte Angelegenheit. Weil im Detail noch nicht abzusehen ist, wie das künftige „Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz“ (KHVVG) tatsächlich aussehen wird, ist es für private Krankenversicherer, gesetzliche Kassen und Versicherungsmakler gleichermaßen schwierig, sich darauf einzustellen. Viel mehr als die im Sommer 2023 veröffentlichten Reform-Eckpunkte liegt als Informationsgrundlage noch nicht vor.
Kern der Reform: Die vor gut 20 Jahren eingeführten Fallpauschalen werden abgeschafft und durch Vorhaltepauschalen ersetzt. Das heißt: Kliniken bekommen Geld nicht mehr je nach Anzahl der behandelten Fälle, sondern bereits dafür, dass sie bestimmte Leistungen anbieten. Damit sollen 60 Prozent der Krankenhauskosten gedeckt werden. Um in den Genuss der Vorhaltepauschalen zu kommen, dürfen die Kliniken nur Leistungen anbieten, für die sie festgelegte technische, personelle und räumliche Qualitätskriterien erfüllen. Zu diesem Zweck werden sie in bestimmte Leistungs-Level eingeteilt (siehe Grafik).
Ob die Qualitätskriterien eingehalten werden, soll der Medizinische Dienst im Auftrag von Bund und Ländern prüfen. Über das bereits angesprochene Transparenzgesetz haben Patienten die Möglichkeit, sich über die angebotenen Leistungen zu informieren.
Erläuterung des Ministeriums: „Dazu werden die Krankenhäuser verpflichtet, dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (INEK) folgende Angaben zu übermitteln: Zuordnung von Leistungen zu Leistungsgruppen, Standortbezug bei Diagnosen und Prozeduren, Daten zum Pflegepersonal sowie Daten zum ärztlichen Personal.
Zudem wird das INEK verpflichtet, die bei ihm vorhandenen Daten sowie Auswertungen an das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) zu übermitteln. Das IQTIG wertet diese Daten zusammen mit den bei ihm vorhandenen Qualitätsdaten aus und übermittelt die Auswertungen an das Bundesgesundheitsministerium zur Veröffentlichung.“ Unbürokratisch klingt irgendwie anders.
Von der Krankenhausreform verspricht sich der Bundesgesundheitsminister eine flächendeckende, wohnortnahe Versorgung und ein probates Mittel gegen das Kliniksterben. Hintergrund: Das bisherige „diagnosebezogene Fallpauschalen-System“ (kurz: DRG von „Diagnosis Related Groups“) war dazu gedacht, explodierende Kosten in den Griff zu bekommen, indem die Liegezeiten in den Kliniken verringert wurden.
Denn vor der DRG-Einführung im Jahr 2003 hatten die Krankenhäuser pro Patient und Bettentag abgerechnet. Mit dem Prinzip der Fallpauschalen änderte sich das. Gemäß DRG wird eine Pauschale gezahlt, die sich nach der jeweiligen Diagnose-Gruppe richtet, unabhängig von der Dauer des Krankenhausaufenthaltes. Deshalb hatten die Kliniken kein Interesse mehr an langen Liegezeiten. Und in der Tat: Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer reduzierte sich in der Folge um etwa die Hälfte.
Eine weitere Konsequenz war allerdings, dass Krankenhäuser hohe Patientenzahlen brauchten, um wirtschaftlich arbeiten zu können. Das stellt einerseits einen Leistungsanreiz dar. Andererseits bedroht es Häuser in ländlichen Gebieten mit wenig potenziellen Patienten in ihrer Existenz. Laut einem Bericht des „MDR“ wurden zwischen 2003 und 2021 bundesweit 304 Kliniken geschlossen. Außerdem schreibt – auch im Zuge von Corona – inzwischen jedes zweite Krankenhaus rote Zahlen. Experten fürchten eine Schließungswelle.
Grundsätzlich wird die Notwendigkeit einer Reform deshalb auch von allen Seiten gesehen. Während der GKV-Spitzenverband „die einheitliche Strukturierung der Krankenhauslandschaft durch Leistungsgruppen mit Qualitätsanforderungen ausdrücklich begrüßt“, übt der PKV-Verband aber genau daran Kritik: „Eine Vorhaltefinanzierung nach dem Motto ,Geld ohne Leistung‘ birgt große Risiken“, heißt es in einem Positionspapier. „Es drohen massive Fehlanreize, wenn die Bezahlung sich nicht auf erbrachte Leistungen bezieht.“
Doch was bedeutet die Reform für die Versicherer? Wie sollten sie reagieren? „Wie sich die geplante Krankenhausreform – wenn sie denn beschlossen wird – auf die private Krankenversicherung auswirken wird, lässt sich aktuell nicht genau vorhersagen“, antwortet Norbert Loskamp, medizinischer Leiter beim PKV-Verband, auf eine Pfefferminzia-Anfrage. „Bislang konnten die beteiligten Akteure sich nicht auf ein gemeinsames Konzept einigen. An Spekulationen wollten wir uns deshalb nicht beteiligen. Zum aktuellen Zeitpunkt lässt sich aber sagen, dass auf Basis der zuletzt verhandelten Überlegungen die Reform mit dem dualen System durchaus kompatibel ist. Das Leistungsangebot der privaten Krankenversicherer für den stationären Bereich im Voll- und Zusatzgeschäft hätte weiter seine Berechtigung.“
Schon jetzt wächst das Interesse an Zusatzversicherungen für Wahlleistungen im Krankenhaus kontinuierlich. Zwischen 2011 und 2021 ist die Zahl solcher Policen von 5,71 auf 6,44 Millionen gestiegen. Als Makler sollten Sie im Blick behalten, ob in diesem Bereich mit der Reform etwa neue Produkte auf den Markt kommen.
So sieht man beispielsweise bei der Signal Iduna zwar „in der aktuellen Analysephase keine direkten Auswirkungen auf bestehende Produkte“. Aber: „Bei künftigen Produktentwicklungen beziehungsweise -überarbeitungen, insbesondere im Bereich der Krankenhauszusatzversicherung, wird geprüft, inwieweit die geänderten Rahmenbedingungen durch die Krankenhausreform Einzug in die Tarife erhalten“, erklärt Stephanie Griese, Bereichsleiterin Produktmanagement und Tribe Lead KV Produktmanagement bei den Dortmundern.
Annette Niessen-Wegener, Leiterin Produkt- und Geschäftsentwicklung bei der Barmenia Krankenversicherung, weist auf einen anderen Aspekt hin, nämlich die geplante Verlagerung von Operationen in den ambulanten Bereich – laut GKV-Spitzenverband immerhin etwa 300.000 vollstationäre Fälle pro Jahr, die künftig ambulant erfolgen sollen. Für die stationären Ergänzungstarife der Barmenia sieht sie dennoch keine kritischen Auswirkungen. Der Grund: „Die ambulanten Operationen und die ambulante Aufnahme- und Abschlussuntersuchung sind von unseren neueren stationären Ergänzungstarifen bereits heute gedeckt, solange sie im Krankenhaus stattfinden.“
Allerdings rechnet die Barmenia-Expertin vor dem Hintergrund der neuen Vergütungsform und der Verlagerung von Leistungen in den ambulanten Bereich mit Veränderungen in der Kostenstruktur: „Es ist zu erwarten, dass die Kosten im ambulanten Bereich steigen werden, da der Katalog für ambulante Operationen erweitert wurde. Demgegenüber steht, dass dadurch stationäre Strukturen entlastet werden. Die konkreten Auswirkungen lassen sich noch nicht abschätzen.“
Das gilt wohl für viele Konsequenzen, die sich aus der geplanten Krankenhausreform ergeben. Maklerinnen und Makler, die im PKV-Bereich unterwegs sind, fahren jedenfalls gut, wenn sie die Entwicklung in den nächsten Monaten genau verfolgen.
Eine Antwort
Die Reform ist mehr als überfällig. Wir haben ein überteuertes Gesundheitssystem und viele Operationen werden nur aus finanziellen Gründen durchgeführt.