Wer Vermittler fragt, worauf es bei einer guten privaten Unfallversicherung ankommt, erhält häufig Antworten wie Progression, Gliedertaxe, Versicherungssumme oder kosmetische Operationen. Eine Klausel wird dagegen erstaunlich selten thematisiert, obwohl sie im Leistungsfall über erhebliche Summen entscheiden kann: die Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen.
Dabei gehört sie zu den wichtigsten Qualitätsmerkmalen einer privaten Unfallversicherung. Denn sie entscheidet darüber, ob der nach einem Unfall festgestellte Invaliditätsgrad vollständig berücksichtigt wird oder ob der Versicherer ihn wegen einer mitwirkenden Krankheit oder eines Gebrechens reduzieren darf.
Die Folgen können weit über eine anteilige Kürzung hinausgehen. Unter Umständen gehen Progressionsleistungen verloren oder eine vereinbarte Unfallrente entfällt vollständig.
Die private Unfallversicherung leistet grundsätzlich für die Folgen eines versicherten Unfalls. Treffen diese Unfallfolgen jedoch mit Krankheiten oder Gebrechen zusammen, kann der Versicherer den Leistungsanspruch entsprechend dem medizinisch festgestellten Mitwirkungsanteil reduzieren – sofern die vereinbarten Versicherungsbedingungen das zulassen.
Entscheidend ist deshalb immer der konkrete Tarif. Genau hier unterscheiden sich die Versicherer teilweise erheblich.
Hier liegt eines der häufigsten Missverständnisse.
Bei der Mitwirkungsklausel geht es nicht darum, ob eine Krankheit oder ein Gebrechen dazu beigetragen hat, dass der Unfall überhaupt geschehen ist.
Ob jemand beispielsweise wegen einer bereits bestehenden Gehbehinderung nicht mehr schnell genug ausweichen konnte oder aufgrund einer dauerhaften Einschränkung eines Arms eine notwendige Abfang- oder Schutzbewegung nicht mehr ausführen konnte, betrifft zunächst die Entstehung des Unfallereignisses.
Darauf zielt die Mitwirkungsklausel nicht ab. Sie setzt vielmehr bei den Folgen des Unfalls an.
Maßgeblich ist ausschließlich die Frage:
„Hat eine Krankheit oder ein Gebrechen dazu geführt, dass die dauerhafte unfallbedingte Funktionsbeeinträchtigung größer ausgefallen ist, als sie ohne diese gesundheitliche Vorbelastung ausgefallen wäre?“
Mit anderen Worten: Nicht die Entstehung des Unfalls wird bewertet, sondern ausschließlich der Einfluss einer Krankheit oder eines Gebrechens auf den später festzustellenden Dauerschaden.
Ein klassisches Beispiel ist Diabetes. Die Erkrankung muss den Unfall nicht verursacht haben. Sie kann aber die Wundheilung erschweren, Infektionen begünstigen und den Heilungsverlauf verschlechtern. Bleibt deshalb eine stärkere dauerhafte Funktionseinschränkung zurück, kann der Diabetes an den Unfallfolgen mitgewirkt haben.
Dasselbe kann beispielsweise bei ausgeprägter Arthrose, degenerativen Veränderungen oder anderen Erkrankungen gelten. Eine Diagnose allein genügt allerdings nicht. Die Krankheit oder das Gebrechen muss sich konkret auf die durch den Unfall verursachten Dauerfolgen ausgewirkt haben.
Merke: Die Mitwirkungsklausel beantwortet nicht die Frage, warum der Unfall passiert ist. Entscheidend ist ausschließlich, ob eine Krankheit oder ein Gebrechen den bleibenden unfallbedingten Dauerschaden vergrößert hat.
Ein weiterer Irrtum hält sich in der Beratung hartnäckig.
Viele Vermittler und Kunden gehen davon aus, dass eine bei Antragstellung ordnungsgemäß angegebene Krankheit später nicht mehr leistungsmindernd berücksichtigt werden dürfe. Schließlich habe der Versicherer die Erkrankung gekannt und den Vertrag trotzdem angenommen.
Diese Schlussfolgerung ist falsch.
Die Gesundheitsfragen und die Mitwirkungsklausel betreffen zwei völlig unterschiedliche Sachverhalte.
Mit den Gesundheitsfragen prüft der Versicherer vor Vertragsabschluss, ob und gegebenenfalls zu welchen Bedingungen er das Risiko übernehmen möchte. Dabei geht es ausschließlich um die Risikoprüfung und die vorvertragliche Anzeigepflicht.
Die Mitwirkungsklausel greift dagegen erst nach einem Unfall. Sie beantwortet nicht die Frage, welche Erkrankungen bei Vertragsabschluss bekannt waren, sondern ausschließlich, ob eine Krankheit oder ein Gebrechen den unfallbedingten Dauerschaden später nachweisbar verstärkt hat.
Das gilt ausdrücklich auch für moderne Unfalltarife, die vollständig ohne Gesundheitsfragen abgeschlossen werden können. Der Verzicht auf Gesundheitsfragen bedeutet lediglich, dass der Versicherer vor Vertragsabschluss keine gesundheitliche Risikoprüfung durchführt. Er bedeutet nicht, dass Krankheiten oder Gebrechen im späteren Leistungsfall automatisch unberücksichtigt bleiben.
Auch ein Tarif ohne Gesundheitsfragen kann daher den Invaliditätsgrad wegen der Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen kürzen, sofern die Versicherungsbedingungen dies vorsehen.
Dabei spielt grundsätzlich keine Rolle,
Entscheidend ist allein die gesundheitliche Situation im Leistungsfall und die Frage, ob eine Krankheit oder ein Gebrechen den unfallbedingten Dauerschaden tatsächlich vergrößert hat.
Deshalb ist eine gute Mitwirkungsregelung nicht nur für ältere oder bereits erkrankte Menschen wichtig. Auch ein heute junger und gesunder Versicherter weiß nicht, welche gesundheitlichen Einschränkungen er in zehn, zwanzig oder dreißig Jahren entwickeln wird. Umso wichtiger ist ein Tarif, der auf eine Anrechnung von Krankheiten und Gebrechen möglichst weitgehend verzichtet.
An der Mitwirkungsklausel lässt sich häufig erkennen, wie leistungsstark ein Unfalltarif tatsächlich ist.
Viele Top-Tarife sehen heute eine sogenannte 100-Prozent-Regelung vor oder verzichten ausdrücklich auf eine Kürzung wegen der Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen. Eine solche Regelung gehört heute zu den wichtigsten Qualitätsmerkmalen leistungsstarker Unfallversicherungen.
Die Bezeichnung „100 Prozent Mitwirkung“ ist allerdings leicht missverständlich.
Sie bedeutet nicht, dass Krankheiten bis zu 100 Prozent angerechnet werden. Genau das Gegenteil ist der Fall. Gemeint ist vielmehr, dass eine Kürzung erst dann in Betracht kommt, wenn der Dauerschaden vollständig auf Krankheiten oder Gebrechen beruht. Solange der Unfall noch einen eigenständigen Anteil an der Invalidität hat, erfolgt bei diesen hochwertigen Regelungen regelmäßig keine Kürzung. Wirtschaftlich kommt dies einem weitgehenden Verzicht auf die Mitwirkungsanrechnung sehr nahe. Entscheidend bleibt jedoch immer der konkrete Wortlaut der Versicherungsbedingungen.
Keineswegs alle modernen Tarife bieten dieses Leistungsniveau. Gerade in Basis-, Einstiegs- oder preisgünstigeren Tariflinien finden sich auch heute noch Mitwirkungsgrenzen von 75 oder 50 Prozent. Dort kann eine Krankheit also deutlich früher zu einer Kürzung führen.
Noch problematischer sind viele Altverträge. In älteren Bedingungswerken finden sich nicht selten Mitwirkungsgrenzen von 40 oder sogar nur 30 Prozent. Bereits vergleichsweise geringe medizinische Mitwirkungen können dann ausreichen, um den Invaliditätsgrad und damit die Versicherungsleistung zu reduzieren.
Viele gehen davon aus, der Versicherer berechne zunächst die vollständige Invaliditätsleistung und ziehe anschließend lediglich den Mitwirkungsanteil von der Auszahlung ab.
So funktioniert die Invaliditätsleistung jedoch regelmäßig nicht. Zunächst wird der Invaliditätsgrad reduziert. Erst der verbleibende Invaliditätsgrad bildet anschließend die Grundlage für die Leistungsberechnung.
Gerade bei Tarifen mit Progression kann dies erhebliche Auswirkungen haben. Der Versicherte verliert nicht nur Invaliditätsgrade, sondern fällt unter Umständen gleichzeitig in eine niedrigere Progressionsstufe. Dadurch kann die tatsächliche Leistungseinbuße deutlich größer sein als der eigentliche Mitwirkungsanteil.
Noch gravierender wirkt sich die Regelung bei einer vereinbarten Unfallrente aus. Viele Tarife zahlen diese erst ab einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent. Wird diese Grenze durch die Mitwirkungsanrechnung unterschritten, kann die Unfallrente vollständig entfallen.
Die wirtschaftlichen Folgen reichen deshalb häufig weit über eine einfache prozentuale Kürzung hinaus.
Nach Abschluss der Heilbehandlung beurteilt ein medizinischer Sachverständiger, welche dauerhaften Funktionsbeeinträchtigungen infolge des Unfalls verbleiben.
Bei Armen, Beinen, Händen, Füßen oder Sinnesorganen erfolgt die Bewertung anhand der vereinbarten Gliedertaxe. Bei allen anderen Beeinträchtigungen wird die allgemeine körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit beurteilt.
Hierfür werden unter anderem Arztberichte, bildgebende Befunde, Operationsberichte, der bisherige Heilungsverlauf sowie die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung berücksichtigt.
Bestehen Krankheiten oder Gebrechen, muss der Gutachter zusätzlich beurteilen, ob diese den verbleibenden Dauerschaden tatsächlich beeinflusst haben und in welchem Umfang dies medizinisch nachvollziehbar der Fall ist.
Eine bloße Vorerkrankung reicht hierfür nicht aus.
Erst auf Grundlage dieser medizinischen Bewertung entscheidet sich, ob die im Vertrag vereinbarte Mitwirkungsregelung überhaupt eingreift.
Viele ältere Unfallversicherungen beruhen nicht nur bei der Mitwirkung auf einem deutlich schwächeren Leistungsniveau.
Auch in vielen anderen Bereichen wurden moderne Unfallversicherungen erheblich weiterentwickelt. So bieten zahlreiche aktuelle Tarife heute beispielsweise Versicherungsschutz bei Eigenbewegungen, erhöhte Kraftanstrengungen, Bewusstseinsstörungen je nach Tarif zum Beispiel infolge Herzinfarkt, Schlaganfall, Medikamenteneinnahme oder Alkohol in bestimmten Grenzen oder auch Impfschäden – Leistungen, die in älteren Bedingungswerken häufig noch fehlten oder deutlich eingeschränkter geregelt waren.
Gerade die Besitzer älterer Policen sind heute häufig nicht mehr jung. Mit zunehmendem Alter steigt jedoch auch die Wahrscheinlichkeit, dass Krankheiten oder degenerative Veränderungen vorhanden sind und im Leistungsfall eine Rolle spielen können.
Genau deshalb kann die Überprüfung einer älteren Unfallversicherung ein sinnvoller Beratungsansatz sein. Dabei sollte jedoch nie allein auf Beitrag oder Versicherungssumme geschaut werden, sondern insbesondere auf die Qualität der Bedingungen – und hier vor allem auf die Regelung zur Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen.
Stephan von Heymann ist Spezialist für private Kompositversicherungen und die gewerbliche Haftpflichtversicherung. Als Branchenbeobachter schreibt er außerdem regelmäßig zu aktuellen Themen der Versicherungsbranche unter Sachthemen.blog.
