Betrug im Gesundheitswesen nimmt weiter zu. So meldet die Krankenkasse DAK-Gesundheit für die Jahre 2024 und 2025 rund 2.300 neue Fälle. Das sind 30 Prozent mehr als zuvor. Der Gesamtschaden liegt bei 15,6 Millionen Euro.
„Die große Mehrheit der Leistungserbringer rechnet korrekt ab. Dennoch nehmen die Fallzahlen zu und verursachen jedes Jahr Schäden in Millionenhöhe“, sagt Jürgen Schneider, Leiter der Stabsstelle Revision und Fehlverhaltensbekämpfung bei der DAK-Gesundheit.
Früher hätten Einzeltäter oder kleinere Netzwerke im Fokus gestanden. Heute agierten zunehmend professionell organisierte Kriminelle, die gezielt Schwachstellen im System ausnutzten. Die Digitalisierung habe zudem neue Betrugsmuster zur Folge. Ermittlungen würden dadurch aufwendiger, Schäden größer und die Aufklärung langwieriger.
Den höchsten Schaden verzeichnet die DAK mit 5,5 Millionen Euro bei Arznei- und Verbandmitteln. Ursache sind vor allem Rezeptfälschungen. Zwischen April 2024 und November 2025 registrierte die Kasse etwa 1.000 Rezeptfälschungen mit einem Schaden von rund 1,1 Millionen Euro.
Nach Angaben des Ermittlungsteams wurden besonders hochpreisige Krebsmedikamente und Abnehmspritzen mit gefälschten Verordnungen abgerechnet. „Die konsequente Umsetzung des E-Rezepts kann dazu beitragen, dieser Form des Abrechnungsbetrugs entgegenzuwirken“, sagt Dennis Zachert, Leiter des Fachbereichs Fehlverhaltensbekämpfung bei der DAK-Gesundheit.
Fast jeder zweite Betrugsfall entfällt auf die Pflege. Der Schaden beträgt hier 3,6 Millionen Euro. Mehr als 2 Millionen Euro davon betreffen die häusliche Krankenpflege, rund eine Million die außerklinische Intensivpflege und mehr als 600.000 Euro die Pflegeversicherung.
Ein wesentlicher Faktor ist laut DAK die Verhinderungspflege. Der vereinfachte Zugang zu dieser Leistung sei grundsätzlich positiv zu bewerten, bringe aber ein erhöhtes Missbrauchsrisiko mit sich. Vermehrt fiel ein Missbrauch durch Pflegedienste oder andere professionelle Anbieter auf, die mehr Leistungen abrechneten, als sie tatsächlich erbrachten.
Am drittstärksten ist der Leistungsbereich Fahrtkosten von Abrechnungsbetrug betroffen. Die Schadenshöhe liegt hier bei 1,8 Millionen Euro. Im Bereich Hilfsmittel beläuft sich die Schadenssumme auf 1,6 Millionen Euro und im Bereich Heilmittel auf 800.000 Euro.
Die DAK konnte 5,9 Millionen Euro sichern. Diese Forderungen können auch aus Bestandsfällen vor 2024 stammen. Die größten Rückforderungen entfallen auf Arznei- und Verbandmittel (2,3 Millionen Euro), häusliche Krankenpflege (843.441 Euro), außerklinische Intensivpflege (574.691 Euro) und Hilfsmittel (450.761 Euro).
Rund 23 Prozent der abgeschlossenen Verdachtsfälle konnten nachgewiesen werden. Wie lange ein Fall dauert, hängt unter anderem von Strafverfahren, komplexen Recherchen zu Tathergang und Schadenshöhe, laufenden Insolvenzverfahren oder untergetauchten Schuldnern ab.
Angesichts der Entwicklung sieht das Ermittlungsteam politischen Handlungsbedarf. Künstliche Intelligenz (KI) könne zur Aufklärung und Vorbeugung von Betrug beitragen, entsprechende Angebote gebe es bereits am Markt. „Um das darin liegende Potenzial voll ausschöpfen und kassenübergreifend anwenden zu können, braucht es jetzt eine sichere und verbindliche datenschutzrechtliche Grundlage“, sagt Zachert.
Bei der DAK-Gesundheit bekämpft eine 18-köpfige Ermittlungsgruppe den Abrechnungsbetrug bundesweit. Sie arbeitet eng mit anderen Kassen, den Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, der Kriminalpolizei und den Staatsanwaltschaften zusammen.
