Die Einführung der Pflegeversicherung vor mehr als 20 Jahren sei ein großer sozialpolitischer Erfolg gewesen. So öffnet das Gutachten zur „Alternativen Ausgestaltung der Pflegeversicherung“ von Professor Heinz Rothgang und Diplom-Gerontologe Thomas Kalwitzk, das sie im Auftrag der Initiative „Pro Pflegereform“ erstellt haben. Trotzdem habe man damals einige Fehler gemacht. Hierzu gehöre die Einführung der Pflegeversicherung in zwei Säulen, mit der „die problematische Dualität des Krankenversicherungssystems“ auch auf die Pflegeversicherung übertragen wurde.

Auch der Pflegebedürftigkeitsbegriff sei zu eng definiert. Und die Autoren stören sich an der strikten „ordnungs-, leistungs- und leistungserbringungsrechtlichen sektoralen Fragmentierung des Versorgungssystems in ambulante und stationäre Pflege“. Die „leistungsrechtlich unzureichende Absicherung“ führe außerdem dazu, dass der Lebensstandard bei Pflegebedürftigkeit nicht erreicht werde.

Vor diesen Hintergründen schlagen die Autoren drei Reformszenarien vor.

Reformszenario 1: Aufhebung der sektoralen Fragmentierung bei pauschalen, gedeckelten Versicherungsleistungen

Diese Aufhebung setze voraus, dass die Kosten der medizinischen Behandlungspflege vom selben Träger finanziert werden. Derzeit ist es aber so dass für die Pflege im häuslichen Bereich die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) aufkommt, während sie im stationären Sektor in den Pflegesätzen eingeschlossen ist und damit „de facto vom Heimbewohner getragen werden“ muss. Die Autoren sprechen sich dafür aus, dass die Kosten von der GKV übernommen werden sollen.

Dann müsste die „pauschale ‚all inclusive‘ -Vergütung im stationären Bereich“ durch  eine  Modularisierung dieser Leistungen abgelöst werden. So könnten Angehörige im Heim bestimmte Pflegeleistungen erbringen, was die Heimentgelte tendenziell reduzieren kann. Leistungsrechtlich sprechen sich die Autoren für einheitliche Höchstgrenzen für Pflegesachleistungen aus, die unabhängig vom Ort der Leistungserbringung sein sollen. Ordnungsrechtlich könne an der Gesamtverantwortung des Pflegeheims festgehalten werden, das eine Vollversorgung anbietet. Bei der einzelnen Module aber „abgewählt“ werden können. Alternativ dazu könnte man die Heime auch ordnungsrechtlich abschaffen und zu „Orten des Wohnens mit integrierten Angeboten“ machen, die die Betroffenen zuwählen können.

Reformszenario 2: Beibehaltung der sektoralen Fragmentierung bei individuell bedarfsgerechten Versicherungsleistungen und einem zeitlich begrenzten Eigenanteils-Sockel

Wie in Szenario 1 soll die GKV die Ausgaben für medizinische Behandlungspflege tragen. Dann schlagen die Autoren vor, das „Verhältnis von Versicherungsleistung und Eigenfinanzierung“ umzukehren. Anstelle der bisherigen Zahlung eines pauschalierten oder gedeckelten, „nicht bedarfsdeckenden Zuschusses mit einer Selbstbeteiligung von 100 Prozent für darüber hinaus gehende Kosten (deren Höhe nicht begrenzt ist)“, soll nun von allen Pflegebedürftigen ein einheitlicher Sockelbetrag gezahlt werden.

Darüber hinausgehende Kosten (bis zu einer absolut gedeckelten Leistungshöhe) soll die Pflegekasse übernehmen. „Der Sockelbetrag wird zudem zeitlich begrenzt, so dass ein bekannter absoluter Höchstbetrag definiert ist, der im Falle einer Pflegebedürftigkeit privat aufzubringen ist“, schreiben die Autoren weiter. Dieser könne angespart, privat versichert oder über die Sozialversicherung abgedeckt werden.

Reformszenario 3: Aufhebung der sektoralen Fragmentierung bei individuell bedarfsgerechten Versicherungsleistungen und einem zeitlich begrenzten Eigenanteils-Sockel

„Hierfür wird die Leistungserbringung modular ausgestaltet und auf eine Zuwahllogik umgestellt. Auch ordnungsrechtlich wird dann die sektorale Trennung von ambulant und stationär aufgehoben und entlang der Trennlinie „Wohnen“ und „Pflege“ neu definiert“, heißt es in dem Gutachten.

Leistungsrechtlich werde analog zu Szenario 2 ein einheitlicher, zeitlich begrenzter Sockelbetrag durch die Betroffenen gezahlt, während darüber hinausgehende Ausgaben (bis zu einer absolut gedeckelten Leistungshöhe) von der Pflegekasse übernommen werden.

Hierbei entstehe aber für alle Pflegebedürftigen der Anreiz, möglichst viele Leistungen aus der Pflegeversicherung in Anspruch zu nehmen. „Ohne Steuerungslogik entsteht somit eine ‚Jeder kann alles nehmen‘-Situation“, schreiben die Autoren. Und weiter: „Diese kann nur aufgehoben werden durch eine absolute normative Begrenzung der maximalen Leistungshöhen oder eine vollständig individualisierte Leistungszuordnung.“

Da die erste Lösung aber dem „Geist des Szenarios entgegenläuft“, könne man dem nur begegnen, indem den „Pflegebedürftigen nicht mehr Leistungsbeträge, sondern Leistungen – die dann natürlich aus der Pflegeversicherung zu finanzieren sind – zugeordnet werden“. Erforderlich sei hierzu ein deutlich differenzierteres Begutachtungsverfahren, das dabei sowohl „hohe Anreize für Wiederholungsbegutachtungen enthält, als auch dem Gutachter eine sehr starke Machtposition verleiht“.