Der Gesetzgeber hat mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) die heutige Pflegepflichtversicherung vollständig verändert. Das PSGII tritt am 1. Januar 2017 in Kraft.
Was wird geändert?
Die wesentliche Änderung: Aus den bisherigen 3 Pflegestufen, werden 5 Pflegegrade. Dadurch werden körperliche, geistige und psychische Einschränkungen erfasst und in der Einstufung berücksichtigt.
Der Grad der Selbstständigkeit wird in sechs verschiedenen Bereichen gemessen:
1. Mobilität
2.1. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
2.2. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
3. Selbstversorgung
4. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
5. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Die Bereiche haben eine unterschiedliche Gewichtung:
1. Mobilität mit 10 Prozent
2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent
3. Selbstversorgung mit 40 Prozent
4. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent
5. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent
Die Messung erfolgt anhand von 5 Zuständen:
Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Letztendlich ergibt sich daraus dann die Einstufung in die 5 Pflegegrade:
Ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
Pflegegrad 1
Zitat Bundesgesundheitsministerium: „Die Unterstützung setzt künftig deutlich früher an. In Pflegegrad 1 werden Menschen eingestuft, die noch keinen erheblichen Unterstützungsbedarf haben, aber zum Beispiel eine Pflegeberatung, eine Anpassung des Wohnumfeldes (zum Beispiel altersgerechte Dusche) oder Leistungen der allgemeinen Betreuung benötigen. Somit wird der Kreis der Menschen, die erstmals Leistungen der Pflegeversicherung bekommen, deutlich erweitert. In den kommenden Jahren wird mit zusätzlich 500.000 Anspruchsberechtigten gerechnet.“
NEU Geldleistung ambulant
Pflegegrad 1: 125 Euro
Pflegegrad 2: 316 Euro
Pflegegrad 3: 545 Euro
Pflegegrad 4: 728 Euro
Pflegegrad 5: 921 Euro
NEU Sachleistung ambulant
Pflegegrad 1: 0 Euro
Pflegegrad 2: 694 Euro
Pflegegrad 3: 1.298 Euro
Pflegegrad 4: 1.612 Euro
Pflegegrad 5: 1.995 Euro
NEU Leistung stationär
Pflegegrad 1: 125 Euro
Pflegegrad 2: 770 Euro
Pflegegrad 3: 1.262 Euro
Pflegegrad 4: 1.775 Euro
Pflegegrad 5: 2.005 Euro
Stationäre Pflege
Zitat Bundesgesundheitsministerium: „In der vollstationären Pflege kommt es für die Betroffenen nicht auf die Höhe der Leistungsbeträge an, sondern auf die Höhe des Eigenanteils, der aus eigener Tasche bezahlt werden muss. Dieser Eigenanteil steigt bisher mit der Einstufung in eine höhere Pflegestufe. Künftig wird der pflegebedingte Eigenanteil mit zunehmender Pflegebedürftigkeit nicht mehr ansteigen. Dadurch werden viele Pflegebedürftige entlastet. Alle Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 bezahlen in einem Pflegeheim den gleichen pflegebedingten Eigenanteil. Dieser unterscheidet sich zwischen den Pflegeheimen. Im Bundesdurchschnitt wird der pflegebedingte Eigenanteil im Jahr 2017 voraussichtlich bei rund 580 Euro liegen. Hinzu kommen für die Pflegebedürftigen Kosten für Verpflegung, Unterkunft und Investitionen. Auch diese unterscheiden sich von Pflegeheim zu Pflegeheim.“
Was passiert mit den Personen, die heute bereits eine Pflegestufe haben?
Alle heute beziehungsweise bis zum 1. Januar 2017 anerkannten pflegebedürftigen Personen werden automatisch in das neue System übergeleitet. Es muss kein neuer Antrag auf Begutachtung gestellt werden.
Folgende Regeln gelten grundsätzlich:
„Menschen mit ausschließlich körperlichen Einschränkungen werden automatisch in den nächst höheren Pflegegrad übergeleitet.“
Beispiele: Pflegestufe I wird in Pflegegrad 2, Pflegestufe III wird in Pflegegrad 4 übergeleitet.
„Menschen mit geistigen Einschränkungen kommen automatisch in den übernächsten Pflegegrad.“
Beispiel: Pflegestufe 0 wird in Pflegegrad 2, Pflegestufe II mit eingeschränkter Alltagskompetenz wird in Pflegegrad 4 übergeleitet.
Was passiert mit den Pflegezusatzversicherungen?
Rententarife der Lebensversicherer sehen wir aktuell kritisch. Da muss man schon die berechtigte Frage stellen, was die da konkret machen wollen. Entsprechende Regelungen für die Änderung der laufenden Verträge gibt es wohl nicht.
Pflegegeldtarife der PKV sind zu unterscheiden:
1. Ganz alte Tarife auf der Basis alter Rechtsgrundlagen (MB/PV)
2. Moderne Tarife auf der Basis MB/EPV mit Option auf Umwandlung in neue Tarife bei Gesetzesänderungen
3. Moderne Tarife auf der Basis MB/EPV ohne Option auf Umwandlung in neue Tarife bei Gesetzesänderung
4. Pflege-Bahr (MB/GEPV2013)
Grundsätzlich sollten eigentlich nur Verträge vermittelt werden, die eine Option auf eine Umstellung haben. Dann muss natürlich der Versicherer noch einen neuen passenden Tarif anbieten, weil sonst diese Option ins Leere führt.
Ist das nicht der Fall, dann könnte man mit dem Paragrafen 204 VVG eine Änderung durch den Tarifwechsel herbeiführen. Auch hier stellt sich natürlich die Frage, ob es passende Tarife gibt und was gegebenenfalls an Mehrleistungen zu beachten ist.
Nach unseren Informationen will aber der PKV-Verband mit der Bafin abklären, ob hier nicht gegebenenfalls der Paragraf 203 Abs. 3 VVG anzuwenden ist:
3) Ist bei einer Krankenversicherung im Sinn des Absatzes 1 Satz 1 das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen, ist der Versicherer bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens berechtigt, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen anzupassen, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat.
Dieser Lösungsansatz erscheint uns sinnvoll zu sein, weil man sich damit auch die Arbeit sparen würde mit jedem einzelnen Kunden im Bestand das Gespräch zu führen.
In Pflege-Bahr-Tarifen ist das bereits in Paragraf 11 Abs. 1 MB-GEPV zweiter Absatz geregelt:
Ändert sich die vertragliche Leistungszusage des Versicherers aufgrund der dem Versicherungsverhältnis zugrundeliegenden gesetzlichen Bestimmungen, ist der Versicherer berechtigt, die Beiträge mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders entsprechend dem veränderten Bedarf zu erhöhen oder zu verringern.
Bei verringertem Bedarf ist der Versicherer zur Anpassung insoweit verpflichtet. Erhöht der Versicherer die Beiträge, hat der Versicherungsnehmer ein Sonderkündigungsrecht gemäß Paragraf 17 Absatz 4.
Verträge Zusatzversicherung in Leistung
Wenn der PKV-Verband es nicht so macht, oder nicht alle Versicherer mitmachen, dann stellt sich die Frage, wie die Leistung zu handhaben ist.
Der Gesetzgeber hat hier durch die Überleitung im PSG II aber schon eine klare Leitlinie vorgegeben.