Noch verhandelt die Bundesärztekammer mit dem Verband der privaten Krankenversicherer (PKV) über eine Neuordnung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ). Es scheint sich bereits abzuzeichnen, dass für die Ärzte am Ende ein Plus auf der Abrechnung stehen wird. Welche Gebühren der Arzt tatsächlich erhebt, bestimmt der sogenannte Steigerungssatz in unterschiedlicher Höhe.
Dabei ist jeder ärztlichen Leistung eine bestimmte Punktzahl zugeordnet. Je aufwendiger die Leistung, desto höher die Zahl. Das Setzen einer Spritze wird beispielsweise mit 40 Punkten bewertet und dann mit einem festen Punktwert multipliziert. Das ergibt bei der Berechnung des einfachen Satzes Kosten in Höhe von 2,33 Euro, die der Arzt in Rechnung stellen kann. War die Leistung für den Arzt schwierig und zeitaufwendig, kann er den Betrag noch mit dem Steigerungssatz multiplizieren. Die Regelhöchstsätze können beim 2,3-Fachen für persönliche Leistungen liegen, aber auch bis zum 3,5-Fachen reichen. Alles darüber Hinausgehende muss der Arzt mit dem Patienten gesondert vereinbaren.
Wann Erstattungen oberhalb des Höchstsatzes greifen
Ob die Krankenversicherung die Rechnung dann übernimmt, hängt von den Vertragsbedingungen ab. Der NK-Tarif der Hallesche erstattet beispielsweise auch Rechnungen, die oberhalb des 3,5-fachen Satzes der ärztlichen Gebührenordnung liegen. Im vergleichbaren Preissegment leisten das nur zwei weitere private Krankenversicherer.
Hallesche-Vorstand Frank Kettnaker dazu: „Wir leisten auch über die Höchstsätze der Gebührenordnung hinaus, sofern eine schriftliche Begründung des Arztes vorliegt. Die Kosten für die Behandlung müssen jedoch sachlich und rechtlich begründet sein.“ Ein solcher Fall kann beispielsweise eintreten, wenn für eine sehr schwere Diagnose ein Spezialist herangezogen werden muss und für diese Behandlung nachweislich hohe Kosten entstehen.
Beitragsstabilität über angemessene Leistungen schaffen
Der NK-Tarif der Hallesche bietet noch mehr: Zusätzlich steht dem Patienten immer ein Ein- oder Zweibettzimmer mit chefärztlicher Behandlung zu sowie umfassende Zahnersatz- und Heilpraktikerleistungen. Im Urlaub genießt der Versicherte ebenfalls Versicherungsschutz: Der Tarif leistet auch bei Arztbesuchen im Ausland. Der Abschluss eines preisgünstigen Auslandskrankentarifs für Reisen bis zu acht Wochen kann dennoch sinnvoll sein. Er bietet den Vorteil, dass bei Erkrankungen im Ausland ein sonst gegebenenfalls vereinbarter Selbstbehalt nicht anfällt und der volle Anspruch auf eine Beitragsrückerstattung im Grundtarif erhalten bleibt.
Die Hallesche setzt mit ihrem Tarif NK auf ein Produktkonzept, das einerseits leistungsstark ist, anderseits mit überschaubaren Eigenanteilen alle Versicherten gleichermaßen mit ins Boot nimmt. Kettnaker: „Es kommt vor, dass erstattungsfähige Höchstbeiträge im Zahnbereich in den ersten Jahren nicht ganz so hoch ausfallen. Das trägt aber zur Beitragsstabilität bei, ebenso wie die Tatsache, dass wir auch bei der Gesundheitsprüfung schon immer etwas gründlicher hingeschaut haben.“
Ein Blick in die Bedingungen: Die Leistung muss stimmen
In einigen Leistungsbereichen unterscheiden sich die PKV-Tarife im Detail erheblich. Zum Beispiel in der häuslichen Krankenpflege: Nicht immer gibt es jemanden, der einen nach einem Krankenhausaufenthalt zu Hause gesund pflegen kann. Für solche Fälle ist eine Absicherung von Behandlungspflege, Grundpflege (Körperpflege, An- und Ausziehen) und hauswirtschaftlicher Versorgung wichtig. Bei sehr schweren Unfällen beziehungsweise Erkrankungen kann es notwendig sein, auch nach Ende eines Krankenhausaufenthalts die Beatmung und Vitalfunktionen rund um die Uhr durchgängig zu überwachen. Dann kommt es auf die Absicherung der Intensivbehandlungspflege an, deren Kosten häufig bei rund 20.000 Euro im Monat liegen. Sie sollte im gewählten Tarif sowohl ambulant als auch in stationären Pflegeeinrichtungen grundsätzlich erstattungsfähig sein.
Um gerade bei schweren Schicksalsschlägen gut abgesichert zu sein, sind auch Leistungen bei Entziehungsbehandlungen und Psychotherapie ohne zeitliche Einschränkungen oder Begrenzung auf eine Sitzungszahl wichtig.
Mit einem offenen Hilfsmittelkatalog existenzielle Leistungen absichern
Ebenso relevant ist die Absicherung von Soziotherapie, durch welche Patienten mit schweren psychischen Störungen in die Lage versetzt werden, medizinische Behandlungen überhaupt erst in Anspruch zu nehmen. Wer am Lebensende an schweren, unheilbaren Erkrankungen leidet, sollte einen Anspruch auf leidensmildernde (palliative) medizinische und pflegerische Behandlung haben. Die Hallesche deckt sowohl die spezialisierte ambulante Palliativversorgung als auch die stationäre Versorgung in einem Hospiz ab. Unter den Heilmitteln lässt sich in einigen Tarifwerken anderer Versicherer beispielsweise die medizinisch notwendige Podologie nicht finden. Doch diese medizinische Fußpflege gilt etwa bei Diabetikern als besonders relevant, um schwere Folgeschäden zu vermeiden.
Punkten kann der NK-Tarif zusätzlich mit einem offenen Hilfsmittelkatalog. Dieser enthält beispielsweise auch die Erstattung von medizinisch notwendigen Therapiegeräten. Auch die Anschaffung und Ausbildung eines Blindenhunds oder ein Gebärdensprachendolmetscher als Hilfe zur Kommunikation während der medizinischen Behandlungen sind hier als Hilfsmittel versichert.
Fazit: Die feste vertragliche Zusicherung solch existenzieller Leistungen in den Bedingungen ist das, wodurch sich ein qualitativ hochwertiger Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung auszeichnet.