Vor kurzem hat der Vorsitzende der Techniker Krankenkasse, Jens Baas, der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung ein Interview gegeben, in dem er sehr offen die Praxis der Kodierungs-Optimierung anprangert. Er gibt sogar zu, dass sein Unternehmen das auch macht.

Bei der Kodierung geht es um die konkrete Bezeichnung einer Krankheit, wenn die entsprechend ausfällt, bekommt die Krankenkasse über den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Dass die Krankenkassen das machen, ist seit dem Wettbewerbsstärkungsgesetz, mit dem Morbi-SA in der heutigen Form entwickelt wurde, bekannt.

Dass die Krankenkassen neuerdings sogar Ärzteberater beschäftigen, die zu den Ärzten fahren, ist auch schon lange bekannt. Alles nix Neues oder Aufregendes, aber dennoch reagieren gerade Versicherungsvermittler ganz massiv. Ich kann nur mutmaßen, weil dieser Skandal jetzt davon ablenkt, dass die PKV rund zwei Drittel ihres Bestandes mit wohl höheren Beitragsanpassungen beglücken wird.

Ruf nach dem Staatsanwalt ist unnütz

Es wird von Betrug geredet und nach dem Staatsanwalt geschrien. Die GKV wird mal wieder der Geldverschwendung beschuldigt. Das ist aber eben alles falsch. Strafrechtlich passt da gar nichts, auch nicht die neuen Paragrafen 299a ff StGB und der Paragraf 263 StGB auch nicht. Alleine schon deswegen nicht weil die Aufsichtsbehörden das ja erlaubt haben.

Nach unserer Kenntnis hat das Bundesversicherungsamt (BVA) das nicht genehmigt. Aber es gab wohl Fälle, in denen Kassen in genehmigungspflichtigen Konzepten für Versorgung so etwas eingeschmuggelt haben und es dann auch genehmigt wurde.

Abgenickt haben es aber die Landesssozialministerien, die in den Bundesländern die Aufsicht über die nicht bundesweit geöffneten Kassen, also unter anderem die AOKen, haben. Die haben dieser Codierungs-Optimierung wohl zugestimmt und damit erübrigen sich alle Forderungen nach Bestrafung.

Die Folgen

Der Gesundheitsfonds muss nun mehr Geld an ganz bestimmte Krankenkassen über den Morbi-RSA zahlen. Das geht zu Lasten der anderen Kassen. Wer das aggressiv macht, der schafft sich Vorteile beim Zusatzbeitrag und die anderen bekommen an der Stelle dann Probleme.

Was völlig absurd ist, dass jetzt bereits einige Medien kolportieren, dass dadurch Menschen in eine Falle geraten können: die vorvertragliche Anzeigepflicht-Verletzung. Das ist aber auch nicht ganz korrekt, weil die Personen um die es hier geht, haben ja eine Krankheit. Diese wird nur in der Skalierung etwas verschlimmert. Die würden regelmäßig mit der tatsächlich vorliegenden Krankheit keine Personenversicherung bekommen, wenn man sich mal die Morbi-RSA-Diagnosen anschaut.

Patientenakten immer anfordern

Dazu kommt, dass ich schon immer sage, dass man die Patientenakten ziehen muss, weil in den meisten Arztkarteien, werden Diagnosen aufgeführt, die der Kunde überhaupt gar nicht hat. Das sind entweder Fehler der Mitarbeiter oder Abrechnungsbetrug der Ärzte, die Diagnosen erfinden um ihren Teil vom Kuchen, den die Kassenärztliche Vereinigung verteilt, zu vergrößern.

Oft sind auch die Kunden Schuld, die zum Beispiel wegen eines gelben Zettels dem Arzt ein endogenes Erschöpfungssyndrom vorspielen.

Ich will das, was die Kassen da treiben, auf keinen Fall verharmlosen. Das geht gar nicht und ist definitiv zu verurteilen. Es ist eine Verschwendung  von Ressourcen und Zeit inklusive Arbeitskraft.

Vor allem aber ist es die Bagatellisierung von moralischem Anspruch einen Job zu machen. Wenn man ständig trickst und das auch noch Ärzten beibringt, dann vermittelt man dauerhaft ein Weltbild, dass wie ein Bumerang zurückkommt und schmerzhaft den trifft, der ihn geworfen hat.

Worum es wirklich geht

Es gab einen Vorschlag für verbindliche Richtlinien zur einheitlichen Kodierung von Diagnosen. Diese wurde aber nicht verabschiedet, weil die Ärzteschaft mal wieder blockiert hat. Das, was die Ärzte mehr fürchten, als der Teufel das Weihwasser, ist Transparenz.

Für ein vernünftiges Versorgungsmanagement wäre es aber sehr wichtig. Und vor allem würde damit dieses Spiel der Kodierungs-Optimierung sofort enden. Der Morbi-RSA würde endlich funktionieren beziehungsweise wäre das System viel besser zu justieren.

Die Ärzte blockieren

Im Ergebnis ist es wie immer: Die Ärzte blockieren sinnvolle Regelungen, die Kassen versuchen einen völlig sinnlosen Wettbewerb gegeneinander zu führen, die Politik bekommt die relevanten Dinge nicht geregelt und die Aufteilung von Kompetenzen auf Bund und Länder macht das Ganze zu einer endlosen Warteschleife.

Baas, der ja nicht nur Arzt ist und als solcher auch an Uni-Kliniken gearbeitet hat, sondern auch acht Jahre Berater bei der Boston Consulting Group war, hat hier ganz bewusst eine Lawine losgetreten.

Wenn er es nicht getan hätte, hätten wir vielleicht erst 2019/2020 eine Lösung bekommen. So wird der öffentliche und mediale Druck so groß, dass nun hoffentlich drei Dinge passieren:

1.    die Richtlinien zur einheitlichen Kodierung von Diagnosen werden unverzüglich umgesetzt
2.    die Kodierungs-Optimierung wird sofort untersagt
3.    alle Kassen werden dem BVA unterstellt

Wir können nur hoffen, dass das Bundesministerium für Gesundheit und die BVA schnell handeln.