Die Debatte um die Reform der Gebührenordnung für Ärzte zeigt: Die Art, wie medizinische Leistungen vergütet werden, hat erheblichen Einfluss auf das Gesundheitswesen. So können Änderungen der GOÄ langfristig Auswirkungen auf die Beiträge zur PKV haben. Durch die unterschiedlichen Vergütungsmodelle erklären sich aber auch die Unterschiede im Leistungsspektrum von GKV und PKV.
So unterscheiden sich GOÄ und EBM
Bei gesetzlich Versicherten erfolgt die Abrechnung auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). Der Arzt rechnet seine Leistungen in der Regel vierteljährlich über die Kassenärztliche Vereinigung mit den gesetzlichen Krankenkassen ab. Anders bei Privatpatienten. Hier erstellt der Arzt eine Rechnung nach der GOÄ direkt an den Patienten, der sie anschließend bei seiner privaten Krankenversicherung einreicht. Grundlage der Rechnung sind einzelne Gebührenziffern, die jeweils konkrete ärztliche Leistungen beschreiben.
So weit, so bekannt. Doch was bedeutet das für die Beratung? Beiden Abrechnungsvarianten liegt eine völlig unterschiedliche Vergütungslogik zu Grunde. Das EBM-System ist Teil eines kollektiv finanzierten und in vielen Bereichen budgetierten Systems. Zusätzliche Leistungen führen daher nicht automatisch zu entsprechend höheren Einnahmen. Zusätzlich greift das gesetzlich vorgeschriebene Wirtschaftlichkeitsgebot in der GKV: Leistungen müssen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein und dürfen nicht über das medizinische Notwendige hinaus gehen.
Wie die Vergütung die Versorgung beeinflusst
Die GOÄ folgt dagegen dem Prinzip der Einzelleistungsvergütung. Jede Leistung wird separat berechnet. Zudem kann der Arzt den Gebührensatz innerhalb bestimmter Grenzen an Schwierigkeit, Zeitaufwand und besondere Umstände anpassen. Die GOÄ bietet Ärzten damit mehr Spielraum, einzelne Leistungen detailliert abzurechnen. Dadurch können beispielsweise längere Beratungsgespräche oder zusätzliche diagnostische Maßnahmen durchgeführt werden. Wohlgemerkt: Das bedeutet nicht automatisch, dass gesetzlich Versicherte schlechter versorgt werden. Es erklärt jedoch, warum sich Terminvergabe, Behandlungsabläufe und der Umfang einzelner Leistungen in beiden Systemen gelegentlich unterscheiden. Das bietet Maklern die Chance, auf die Vorteile der PKV ganz sachlich hinzuweisen, ohne die GKV „schlechtzureden“.
