Das Kammergericht Berlin hatte sich mit Beschluss vom 10. Oktober 2017 zur Thematik des Wegfalls bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit zu befassen (Aktenzeichen 6 U 162/16).

Was war geschehen?

Der Versicherungsnehmer war Student und hatte seit Kindheitstagen ein Blutschwämmchen (Hämangiom) an der rechten Großzehe, das an Größe zunahm. Nachdem es daraus zu einer starken Blutung kam, wurde diese zunächst lokalchirurgisch versorgt. In den Folgejahren musste sich der Versicherungsnehmer immer wieder Operationen unterziehen.

Schließlich machte er Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung geltend. Die Versicherung bot dem Studenten den Abschluss einer außervertraglichen Vereinbarung an. Entsprechend dieser – sodann getroffenen – Vereinbarung zahlte der Versicherer für einen festgelegten Zeitraum einige Jahre lang Leistungen an den Versicherungsnehmer?aus.

Nach Abschluss der geleisteten Zahlungen begehrte der Mann Berufsunfähigkeitsleistungen über den festgelegten Endzeitpunkt hinaus. Er reichte medizinische Unterlagen ein um zu belegen, dass auch über die außervertragliche Vereinbarung hinaus Berufsunfähigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen weiterhin besteht. Der Versicherer lehnte weitere Leistungen aber ab.

BGH urteilte zum Wegfall bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit

Macht der Versicherungsnehmer Leistungen aus seiner Berufsunfähigkeitszusatzversicherung geltend, so hat er zunächst den Nachweis der Berufsunfähigkeit führen. Er muss darlegen, dass entsprechenden Versicherungsbedingungen erfüllt sind. Der Versicherungsnehmer ist damit in der Beweislast für den Eintritt des Versicherungsfalls.

Wird dann in einem laufenden Prozess das Vorliegen einer Berufsunfähigkeit festgestellt, muss der Versicherer einen späteren Wegfall bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit beweisen. Das hat er grundsätzlich mittels eines Nachprüfungsverfahrens zu machen. Der Versicherer braucht in einem laufenden Prozess aber nicht erst das Nachprüfungsverfahren abzuwarten. Er kann vielmehr die Leistungseinstellung in diesen Prozess mit einbringen und überprüfen lassen, dass eine bedingungsgemäß eingetretene Berufsunfähigkeit auch wieder geendet ist.

Bei Kulanzentscheidungen sind die Regeln anders

Es kann also schon im Erstprüfungsprozess festgelegt werden, dass und ab wann die Voraussetzungen für eine Leistungseinstellung eingetreten sind. Das Gericht muss dann neben dem Beginn der Leistungspflicht auch über dessen Ende entscheiden (vergleiche BGH-Urteil vom 20. Januar 2010, Aktenzeichen IV ZR 111/07).

In einer befristeten Leistungszusage, die sich für den Versicherten erkennbar nur als Kulanzentscheidung des Versicherers darstellt, liegt nach der genannten BGH-Entscheidung kein Anerkenntnis vor, das den Versicherer über den zugesagten Zeitraum hinaus bindet. Bei einem solchen könnte der Versicherer eine Leistungseinstellung ansonsten nur im Wege eines Nachprüfungsverfahrens erreichen. Ein solches Anerkenntnis lag in dem vom BGH zu entscheidenden Fall jedoch gerade nicht vor.

Die rechtliche Würdigung des Kammergerichts

Das Kammergericht Berlin entschied, dass dem Versicherungsnehmer keine Ansprüche auf weitere Leistungen aus der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung über die außervertragliche Vereinbarung hinaus zustehen. Der Versicherte konnte eine bedingungsgemäße Studierunfähigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen nicht darlegen. 

Unstreitig war, dass die behauptete Studierunfähigkeit bei Beendigung der freiwillig geleisteten Zahlungen nicht mehr in dem Maße fortbestand. Der Versicherte war danach sogar erneut Studientätigkeiten nachgegangen.

Das Verfahren befand sich vorliegend im Stadium der Erstprüfung. Die außergerichtliche Vereinbarung über die Zahlung der Leistungen innerhalb eines bestimmten Zeitraums war – wie in dem Fall des BGH – als eine Kulanzentscheidung auszulegen. Demzufolge muss der Versicherer laut BGH den anschließenden Wegfall der Berufsunfähigkeit nicht im Wege des Nachprüfungsverfahrens geltend machen. Dies muss laut Kammergericht ebenso gelten, wenn der Wegfall bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit ab einem bestimmten Zeitpunkt unstreitig ist.

Fazit und Hinweis für die Praxis

Das Urteil ist nachvollziehbar, denn nicht jede Kulanzleistung eines Versicherers kann in ein Anerkenntnis umgedeutet werden. Natürlich hat der BGH in einem anderen Fall auch schon anders entschieden und deutete die außervertraglichen Leistungen eines Versicherers in ein Anerkenntnis um (BGH vom 15. Februar 2017, Aktenzeichen IV ZR 280/15, siehe auch Landgericht Lübeck vom 17. August 2018, Aktenzeichen 4 O 170/16).

Jedoch kann der Versicherer in einem laufenden Prozess ebenfalls seine entsprechenden Einwendungen vorbringen, also auch, dass eine Berufsunfähigkeit nicht, und/oder nicht mehr, vorliegt. Darüber hat dann das erkennende Gericht zu befinden.

Für die Praxis ist festzustellen, dass es durchaus sinnvoll ist, jede Leistungseinstellung eines Berufsunfähigkeitsversicherers juristisch überprüfen zu lassen. Nicht jede Leistungseinstellung ist rechtlich haltbar. Dieses gilt es wiederum im Einzelfall genauestens juristisch zu überprüfen, da sonst die vertraglich zugesicherten Ansprüche des Versicherten vereitelt werden könnten.

Über den Autoren

Der Autor Björn Thorben M. Jöhnke ist Rechtsanwalt und Partner der Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte mit Schwerpunkt Vermittlerrecht und Versicherungsrecht. Die Kanzlei wird zu dem Bereich Berufsunfähigkeit auf dem Jöhnke & Reichow Vermittler-Kongress am 21. Februar 2019 in Hamburg referieren. Informationen zur Agenda finden Sie unter www.vermittler-kongress.de. Weitere Informationen zum Thema Berufsunfähigkeit können Sie hier einsehen.