In der Beratung zur Berufsunfähigkeit (BU) haben es Makler mit einer Vielzahl unterschiedlicher Versicherungsbedingungen zu tun. Die Klauseln und Formulierungen erscheinen oft ähnlich, sind jedoch nie gleich. Der Teufel steckt im Detail. Denn kleine Unterschiede, zum Beispiel in der Formulierung des Leistungsversprechens, können in der Regulierung große Auswirkungen haben. Das Haftungspotential für Versicherungsmakler ist nicht zu unterschätzen.
Um das zu illustrieren, greife ich einen Fall auf, den der Bundesgerichtshof (BGH) im Mai 2023 zu entscheiden hatte (Aktenzeichen IV ZR 58/22). Dabei entfaltete die spezielle Formulierung einer Klausel zur Dienstunfähigkeit (DU) besondere Wirkung.
Der Versicherungsnehmer war Bürgermeister einer Verbandsgemeinde, der mit Ablauf des Monats Mai 2019 aufgrund psychischer Beeinträchtigungen in den Ruhestand versetzt wurde. In der Folge beantragte er Leistungen aus seiner bestehenden Berufsunfähigkeitsversicherung. Der Versicherte wähnte sich aufgrund der Zurruhesetzungsverfügung auch gut abgesichert und erwartete sofortige Leistungen, da in seinem Vertrag auch eine Dienstunfähigkeitsklausel vereinbart war.
Der Versicherer nahm die Ruhestandsverfügung zur Kenntnis und forderte darüber hinaus eine Überprüfung, ob die geltend gemachten Beeinträchtigungen vorlagen. Der Versicherte wollte keine weitere Prüfung und berief sich darauf, dass eine amtsärztliche Untersuchung zur Inruhestandsversetzung geführt hatte und damit ausreichende Nachweise vorlägen. Vor diesem Hintergrund verweigerte er auch weitere, vom Versicherer verlangte Untersuchungen. Der Versicherer nahm das zur Kenntnis und zum Anlass, die versicherten Leistungen zu verweigern.
Über diese Frage hatte letztinstanzlich der Bundesgerichtshof zu entscheiden. Grundsätzlich darf ein Versicherer bei Geltendmachung von Versicherungsansprüchen notwendige Ermittlungen durchführen. Für den Versicherungsnehmer bestehen entsprechend innerhalb der Grenze des „Notwendigen“ Mitwirkungspflichten. Wo diese Grenze konkret zu ziehen ist, muss jeweils im Einzelfall betrachtet und individuell beurteilt werden.
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Der zwischen den Parteien vereinbarte Vertrag enthielt in Paragraf 2 der Bedingungen folgende Definition der Berufsunfähigkeit:
„(1) Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich mindestens sechs Monate ihren vor Eintritt des Versicherungsfalls zuletzt ausgeübten Beruf – so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war – nicht mehr nachgehen kann und in dieser Zeit auch keine andere Tätigkeit ausübt, zu der sie aufgrund ihrer Ausbildung und Fähigkeiten in der Lage ist und die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht. …
(3) Ist die versicherte Person sechs Monate ununterbrochen infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, vollständig oder teilweise außerstande gewesen …, so gilt dieser Zustand von Beginn an als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit.“
Zusätzlich enthielt der Vertrag nachfolgende Dienstunfähigkeitsklausel:
„Ergänzend zu Paragraf 2 der Allgemeinen Bedingungen für die Berufsunfähigkeitsversicherung gilt als vereinbart:
Alternativ zu der Voraussetzung für bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit, dass die versicherte Person ihrem zuletzt ausgeübten Beruf nicht mehr nachgehen kann, reicht es bereits aus, wenn die versicherte Person als Beamtin/Beamter (…) infolge eines körperlichen Gebrechens oder wegen Schwäche ihrer körperlichen oder geistigen Kräfte zur Erfüllung ihrer Dienstpflichten dauernd unfähig ist und dazu wegen allgemeiner Dienstunfähigkeit (…) in den Ruhestand versetzt oder entlassen worden ist.“
Ein typischer Versicherungsnehmer erwartet wohl generell bei Vereinbarung einer Dienstunfähigkeitsklausel eine zusätzliche Absicherung beziehungsweise eine Besserstellung gegenüber „normaler Berufsunfähigkeit“ für den Fall der Dienstunfähigkeit, zumindest also eine Erleichterung bei der Geltendmachung von Leistungen.
Diese Erwartungen wurden hier nicht erfüllt. Der Versicherer ließ sich – nach Ansicht des Klägers – zumindest Zeit mit der Regulierung und forderte belastende weitere Untersuchungen.
Der Kläger hatte beim Lesen der Dienstunfähigkeitsklausel erwartet, dass aufgrund der Inruhestandsversetzung und Entlassung wegen Dienstunfähigkeit eine weitere Überprüfung durch den Versicherer nicht notwendig wäre. Schließlich war das Wort „Alternativ“ zu lesen und in der Folge auch die Worte „reicht es bereits aus“.
Weit gefehlt! Der BGH stellt hinsichtlich der Lesart der Klausel auf die Verständnismöglichkeiten eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ab, der diese bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht.
Danach habe der Versicherer nach dem Wortlaut tatsächlich erkennbar die Möglichkeit, weitere Erhebungen zur Feststellung des Versicherungsfalls vorzunehmen. Das leitete der BGH aus der Formulierung „und dazu“ ab. Daraus würde ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer zunächst erkennen, dass die Zurruhesetzungs- oder Entlassungsverfügung gerade „wegen allgemeiner Dienstunfähigkeit“ erfolgen muss.
Und dazu, als zusätzliche Voraussetzung, bedarf es dauernder Unfähigkeit zur Erfüllung der Dienstpflichten aus gesundheitlichen Gründen. Damit genügte es für den Versicherer gerade nicht, dass das Ergebnis der Gesundheitsprüfung durch den Dienstherrn getroffen wird. Die beamtenrechtliche Feststellung (Zurruhesetzungs- oder Entlassungsverfügung) allein soll nach den vertraglichen Bestimmungen gerade für den Versicherer noch nicht bindend sein. Vielmehr will der Versicherer eine eigene Prüfung durchführen können.
Verträge mit Sonderklauseln sind für bestimmte Berufsgruppen zugeschnitten. Für Beamte am Markt erhältliche Klauseln können, wie hier, als weite Beamtenklauseln formuliert sein. Andere Versicherer verwenden strenge Beamtenklausel. Während bei einer strengen Beamtenklausel die in Ruhestandsversetzung als solche bei gesundheitlichen Beeinträchtigungen genügt, erfordern weite Beamtenklauseln beispielsweise zusätzlich „gesundheitliche Gründe“ für die Dienstunfähigkeit.
Einige Versicherer verzichten somit mit einer strengen Beamtenklausel auf eine eigene Prüfung und stellen lediglich auf die Verwaltungsentscheidung des Dienstherrn ab. Die Prüfung eines Versicherungsfalles könnte mit der Zurruhesetzungsverfügung demnach schneller erfolgen.
Eine strenge Beamtenklausel kann beispielsweise so oder ähnlich formuliert sein:
„Bei Beamten des öffentlichen Dienstes gilt die Versetzung in den Ruhestand wegen Dienstunfähigkeit beziehungsweise die Entlassung wegen Dienstunfähigkeit als vollständige Berufsunfähigkeit.“
Je nach Formulierung der Beamtenklausel kann die Prüfung des Versicherungsfalls beim Versicherer alleine aufgrund der zu prüfenden Voraussetzungen kurz oder auch besonders lang dauern.
Der BGH hat durchaus gesehen, dass der Versicherungsnehmer eine Besserstellung aufgrund der Vereinbarung der Dienstunfähigkeitsklausel erwartet. Eine solche sei jedoch bereits unter anderem dadurch gegeben, dass es dem Versicherer – im Unterschied zu einer reinen Berufsunfähigkeitsabsicherung – verwehrt sei, den Versicherungsnehmer auf eine andere von ihm ausgeübte Tätigkeit zu verweisen, was hingegen bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung standardmäßig der Fall ist.
Aufgabe des Versicherungsmaklers für seinen Kunden ist die Auswahl des richtigen Versicherungsprodukts und passender Vertragsklauseln unter Beachtung des Kundenwunsches. Bei der Beratung von Beamten zur Absicherung von Berufsunfähigkeit sollte die Beratung zur Dienstunfähigkeit und Sonderklauseln nicht fehlen. Vor- und Nachteile eines Vertrages sind abzuwägen, auf mögliche lange Bearbeitungszeiten im Schadenfall muss der Kunde hingewiesen werden.
Beamtenklauseln sind, wie man sieht, im Einzelfall nicht nur vorteilhaft. Die Beratung und der erteilte Rat sollten stets gut dokumentiert werden, um den gesetzlichen Vorgaben zu entsprechen und eventuelle Haftungsfälle zu vermeiden.
Kathrin Pagel ist Fachanwältin für Versicherungsrecht und Partnerin der Kanzlei Michaelis Rechtsanwälte. Die Volljuristin sowie Assessorin der Biologie und Chemie in Personalunion verfügt über fundierte Kenntnisse im Versicherungs- und Maklerrecht, gepaart mit mehr als 20 Jahren Berufs- und Praxiserfahrung.