Der klagende Versicherungsnehmer beantragte im März 2017 bei der Versicherung eine private Krankheitskosten- und Pflegeversicherung. Bezogen auf seine mitzuversichernde, neun Jahre alte Tochter beantwortete er folgende Frage mit „nein“:
„Bestehen / bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten, Anomalien (auch Implantate – z.B. Brustimplantate – und / oder Unfallfolgen…), die nicht ärztlich behandelt wurden?“
Seit 2011 befand sich die Tochter des Mannes in regelmäßiger zahnärztlicher Kontrolle. Es lag bei ihr unstreitig ein Engstand der Backenzähne vor. Sie erlitt im Sommer 2017 einen Unfall. Bei diesem brach sie sich einen Zahn ab. Im Rahmen dieser Behandlung wurde die Indikation (Heilanzeige) für eine kieferorthopädische Behandlung gestellt. In dem von der Kieferorthopädin aufgestellten Heilbehandlungs- und Kostenplan vom November 2017 heißt es unter anderem: „Platzmangel im UK (Unterkiefer), Scherenbiss Zahn 24, diverse Rotationen und Kippungen“.
Der Versicherer vertrat die Auffassung, dass dieser Engstand der Backenzähne eine anzeigepflichtige „Anomalie“ im Sinne der Frage im Antragsformular darstelle. Hätte der Versicherer Kenntnis hiervon, würde er den Vertrag nicht einschränkungslos annehmen, sondern einen Ausschluss der Leistungen für die kieferorthopädische Behandlung vereinbaren. Daher sei der Vertrag wegen einer Verletzung der Anzeigepflicht nachträglich anzupassen.
Demgegenüber hatte sich der Versicherungsnehmer darauf berufen, dass er erstmalig im Sommer 2017 Kenntnis davon erlangt habe, dass eine kieferorthopädische Behandlung bei seiner Tochter notwendig sei. Anzeichen dafür lagen nach Ansicht des Versicherungsnehmers nicht vor. Insbesondere habe auch nicht der Engstand der Backenzähne auf eine solche notwendige Behandlung hingedeutet.
Das Landgericht Gießen hatte die Klage des Versicherungsnehmers auf Erstattung von Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlung abgewiesen. Gegen diese Entscheidung legte er Berufung zum Oberlandesgericht (OLG) Frankfurt ein.
Die Berufung hatte vor dem OLG Frankfurt überwiegend Erfolg (OLG Frankfurt, Urteil vom 24. März 2021 – Aktenzeichen 7 U 44/20). Das Gericht entschied, dass der Versicherer nicht zur Vertragsanpassung unter Aufnahme eines Risikoausschlusses für die Behandlung von Zahnfehlstellungen/Anomalien berechtigt gewesen sei. Der Versicherungsnehmer habe keine Anzeigepflicht verletzt. Das OLG kam zum Ergebnis, dass der Umstand, dass bei der Tochter des Klägers ein Engstand der Backenzähne vorgelegen und ihm bekannt gewesen sei, nicht anzeigepflichtig gewesen sei, da Fragen, die eine Wertung des Versicherungsnehmers voraussetzen, grundsätzlich unzulässig seien. Das OLG Frankfurt hat die Revision zum BGH nicht zugelassen.
Das OLG führte aus, dass es sich beim Engstand der Backenzähne nicht um eine „Krankheit“ handele. „Krankheit“ im versicherungsvertraglichen Sinne sei „ein anormaler Körper- oder Geisteszustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt“. Im Streitfall habe auch selbst der Versicherer nicht behauptet, dass der Engstand hier zu einer solchen Störung körperlicher Funktionen führte.
Das Gericht stellte letztendlich fest, dass die Frage in einem Antragsformular für den Abschluss einer privaten Krankheitskostenversicherung nach „Anomalien“ in Bezug auf Zahnfehlstellungen dem künftigen Versicherungsnehmer in unzulässiger Weise eine Wertung abverlange und daher unklar sei. Für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer sei nämlich nicht erkennbar, was unter einer Anomalie im Zahnbereich zu verstehen sei.
Nach der Definition im Duden sei eine Anomalie eine Abweichung vom Normalen, also eine körperliche Fehlbildung. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer dürfte diesbezüglich vielmehr eine Missbildung, eine Behinderung verstehen, als eine Zahn- und Kieferfehlstellung, so das Gericht. Auch der Zusatz in der Antragsfrage, der auf Implantate verweise, spreche für diese Ansicht.
Des Weiteren führt das OLG aus, dass dem Begriff der Anomalie eine gewisse Dauerhaftigkeit immanent sei. Doch der Zahnstatus der neunjährigen Tochter des Klägers unterliege aufgrund fortschreitenden Wachstums und Zahnwechsels naturgemäß Änderungen. Der Versicherer könne demnach die Kostenübernahme für eine kieferorthopädische Behandlung unter Berufung auf eine Anzeigepflichtverletzung durch den Versicherungsnehmer nicht nachträglich ausschließen.
Die Entscheidung des OLG Frankfurt überzeugt im Ergebnis und weist eine sehr hohe Relevanz für die Versicherungsbranche auf. Denn die Frage und das Problem, wann eine Anzeigepflicht vorliegt und wann eine solche nicht begründet ist, bleibt weiterhin umstritten (siehe Beitrag zur „spontanen Anzeigeobliegenheit“).
In der Vermittler-Praxis stellt sich relativ oft die Frage, was denn nun in einem Versicherungsantrag anzugeben ist. Festzuhalten ist jedoch, dass unklare Fragen im Antragsformular zum Abschluss eines Versicherungsvertrages keine Anzeigepflicht begründen können, da sie dem künftigen Versicherungsnehmer in unzulässiger Weise eine Wertung abverlange.
Damit bleibt festzuhalten, dass es unabdingbar ist, jeden Versicherungsfall anwaltlich überprüfen zu lassen und frühzeitig eine kompetente Beratung durch versierte Fachanwälte für Versicherungsrecht in Anspruch zu nehmen, um eine spätere Leistungsablehnung im Rahmen der vertraglich zugesicherten Ansprüche des Versicherten bestenfalls zu vermeiden.
Björn Thorben M. Jöhnke ist Fachanwalt für Versicherungsrecht, Gewerblichen Rechtsschutz & IT-Recht, Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte.