Dieser Streit zwischen der Axa und einem ihrer Kunden ist noch nicht ausgefochten. Das endgültige Urteil dürfte aber für die gesamte PKV-Branche Folgen haben. Kanzleien, die auch gegen andere Versicherer wegen unrechtmäßiger Beitragsanpassungen klagen wollen, bringen sich schon in Stellung.
Worum geht’s?
Ein Mann ist bei der Axa krankenversichert. Er hat die Tarife Vision 1-4500 (Krankheitskostenversicherung) und TV 442 (Krankentagegeld) abgeschlossen. 2012 und 2013 erhöht die Axa die Beiträge in diesen Tarifen, nach Zustimmung eines inzwischen verstorbenen unabhängigen Treuhänders.
Der Treuhänder sei aber gar nicht unabhängig im Sinne des Paragrafen 203 Absatz 2 Satz 1 VVG gewesen, so der Kunde. Denn er sei über einen Zeitraum von 15 Jahren – und auch im maßgeblichen Zeitraum – mit der Prüfung aller von der Axa vorgenommenen Prämienanpassungen befasst gewesen. Für ein solch großes Mandat sei eine jährliche Vergütung von mindestens 150.000 Euro anzusetzen, heißt es weiter.
Es sei nicht ersichtlich, aus welchen anderen Quellen der Treuhänder auch nur annähernd gleich hohe Einkünfte bezogen haben könnte. Also sei von einer wirtschaftlichen Abhängigkeit des Treuhänders von der Axa auszugehen.
Die Urteile
Das Amtsgericht Potsdam entscheidet zugunsten des Kunden (Aktenzeichen 29 C 122/16), die Axa legt Berufung ein. Diese wiederum weist das Landgericht Potsdam zurück (Aktenzeichen 6 S 80/16). Jetzt will die Axa vor den Bundesgerichtshof ziehen.
Ob eine Operation korrekt verläuft oder nicht – wenn eine Chefarztbehandlung abgesprochen wurde, hat es auch eine zu sein.
Was ist geschehen?
Ein Patient aus Koblenz muss wegen einer Fehlstellung der Finger an der linken Hand operiert werden. Er vereinbart einen Termin für die OP mit dem Chefarzt des Krankenhauses; tatsächlich führt aber der stellvertretende Oberarzt die Operation durch.
Es folgen erhebliche Beeinträchtigungen an der Hand. Dabei wird aber bewiesen, dass die OP fehlerfrei verlaufen ist.
Die Urteile
Das Oberlandesgericht Koblenz urteilt zuerst, dass dem Patienten kein Schmerzensgeld zusteht, da schließlich kein Fehler bei der OP passiert sei. Der Bundesgerichtshof aber widerspricht dem (Aktenzeichen VI ZR 75/15). Es habe für die OP des Oberarztes keine Einwilligung des Patienten gegeben. Es spiele also letztlich keine Rolle, ob die Operation richtig verlaufen sei oder nicht – der Eingriff war rechtswidrig.
Man hätte den Mann vor der Operation darüber informieren müssen, dass der Chefarzt die Behandlung nicht durchführen wird. Das sei hier nicht der Fall gewesen.
Empfiehlt ein Versicherungsvermittler einem gesetzlich Krankenversicherten den Wechsel in eine private Krankenversicherung (PKV), besteht eine intensive Beratungs- und Dokumentationspflicht. Fehler hierbei führen zur Umkehr der Beweislast und zu Schadenersatz.
Der Fall
Der damals 56-jährige Kläger wendet sich 2008 an seine örtliche Sparkasse, weil er über die Verbesserung seiner Altersvorsorge beraten werden möchte. Dabei zeigt er auch Interesse an einer privaten Zusatzversicherung zu seiner gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Zeit seines Lebens ist der Mann schon GKV-versichert. Nach mehrjähriger Arbeitslosigkeit hat er nun eine freiberufliche Tätigkeit als gesetzlicher Betreuer aufgenommen, kann aber nur eine recht geringe staatliche Rente erwarten. Gleichwohl empfiehlt ihm die Mitarbeiterin der Sparkasse den Abschluss einer privaten Krankenversicherung.
Dabei klärt die Beraterin den Kunden nicht über die wesentlichen Nachteile dieses Wechsels auf. Dazu zählt unter anderem der Umstand, dass die PKV-Beiträge einkommensunabhängig sind und im Alter deutlich zulegen können.
Das stellt der Kläger einige Jahre später fest und verlangt daraufhin Schadenersatz von der Sparkasse. Eine Rückkehr in die GKV ist ihm nicht mehr möglich.
Die Urteile
Der Bundesgerichtshof bestätigt ein Urteil des Oberlandesgerichts Hamm (Geschäftszeichen I-20 U 116/13). Letzeres urteilte, dass es bei mangelhafter gesetzlich vorgeschriebener Dokumentation bei der Versicherungsvermittlung zu einer Umkehr der Beweislast kommt.
Dem Beratungsdokument soll der wesentliche Gesprächs- und Beratungsinhalt entnommen werden können. Im vorliegenden Fall war das laut den Richtern des OLG Hamm „nicht einmal im Ansatz“ der Fall. Daher muss die Sparkasse in diesem Fall zahlen.
Versicherer sind verpflichtet, einen Kunden deutlich auf einen für ihn günstigeren Tarif hinzuweisen.
Sagt wer?
Das Oberlandesgericht München. Eine Frau hat für sich und ihre beiden Kinder eine private Krankenversicherung abgeschlossen. Als die Kinder jeweils das 20. Lebensjahr erreichen, fordert die Versicherung die Mutter schriftlich dazu auf, für ihre Kinder Beiträge auf Basis eines Erwachsenentarifs zu bezahlen.
Das Schreiben enthält zwar einen Hinweis darauf, dass den beiden Kindern auch der günstigere Ausbildungstarif offensteht. Allerdings ist diese Stelle im Text nicht hervorgehoben.
Als die Mutter später von der Möglichkeit der Ausbildungstarife erfährt, verlangt sie von dem Versicherer eine nachträgliche Umstellung. Als der Versicherer dies ablehnt, reicht die Frau Klage ein.
Die Urteile
Sowohl das Münchener Landgericht als auch das Münchener Oberlandesgericht geben der Frau recht (Aktenzeichen: 25 U 945/15). Der Versicherer hätte sie auf den günstigeren Tarif hinweisen müssen, so die Richter.
Ein schriftlicher Hinweis hätte zwar auch genügt – aber nicht in der unauffälligen Form, wie es im vorliegenden Versicherungsschreiben der Fall war. Denn der Hinweis war im Text nicht hervorgehoben und somit leicht zu übersehen.
Wer bei den Gesundheitsfragen vor Abschluss einer privaten Krankenversicherung seine Vorerkrankungen nicht angibt, muss Behandlungen im Ernstfall eventuell selbst zahlen.
Was ist geschehen?
Eine Frau will eine private Krankenversicherung abschließen. Standardmäßig muss sie vorher die Gesundheitsfragen im Antragsformular ausfüllen. Das macht sie auch, gibt eine Fehlsichtigkeit an, unterschlägt aber, dass sie drei Jahre vor Abschluss des Vertrags an einem Harnleiterleiden litt und deswegen in Behandlung war.
Zwei Monate später erhält sie ärztliche Behandlungen wegen eines Nierensteins. Erst dann erfährt die Versicherung von der Vorerkrankung. Daher verweigert sie der Frau die Zahlungen für alle Behandlungen, die damit in Verbindung stehen.
Das Urteil
Die Richter des Oberlandesgerichts in Frankfurt geben der Versicherung recht (Aktenzeichen: 12 U 172/13).
Im Antragsformular stehe deutlich geschrieben, dass jeder Laie alle Fragen wahrheitsgemäß zu beantworten habe. Tue er das nicht, müsse die Versicherung auch nicht zahlen, so die Richter. Die 4.000 Euro Behandlungskosten muss die Versicherte nun selbst tragen.
Für den Krankheitsbegriff in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen kommt es nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers an.
Der Fall
Eine Frau, die zur Beseitigung ihrer Fehlsichtigkeit auf beiden Augen (minus 3 und minus 2,75 Dioptrien) eine Lasik-Operation durchführen lässt, will sich die Kosten in Höhe von rund 3.500 Euro von ihrer privaten Krankenversicherung erstatten lassen. Diese verweigert allerdings die Kostenübernahme. Die Frau klagt gegen die Entscheidung und beruft sich dabei auf die im Versicherungsvertrag zugrundeliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, aus denen hervorgeht: „Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“
Die Urteile
Das Landgericht Heidelberg als Berufungsgericht folgt der Sicht eines medizinischen Sachverständigen, für den keine bedingungsgemäße Krankheit vorliegt.
Begründung: Bei der fehlsichtigen Klägerin liege keine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vor, die nicht dem „normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess“ entspreche. Denn laut dem Sachverständigen sind 30 bis 40 Prozent der Menschen im mittleren Alter kurzsichtig.
Der Bundesgerichtshof (BGH) verweist den Rechtsstreit an das Landgericht Heidelberg zurück (Aktenzeichen: IV ZR 533/15). Die Notwendigkeit der Lasik-OP könne nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden. Denn das Tragen einer Sehhilfe stelle keine Heilbehandlung dar. Brillen und Kontaktlinsen seien vielmehr Hilfsmittel, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden können.
Zudem stellt der BGH klar, dass es für den Krankheitsbegriff in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ankommt. Und dieser werde davon ausgehen, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehört.