Ein – bisher erster und hoffentlich letzter – Versicherer hat anlässlich der Einführung der Unisextarife die Regelung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) (analog Paragraf 5 Absatz2 MB/KK) zur Erstattungsbegrenzung geändert. Was hierbei zunächst verwundert ist, dass die damit verbundene Problematik offenbar kaum bekannt ist.
Kein Vergleichsprogramm weist dies explizit aus. Lediglich die – auch sonst – hervorragende Produktschmiede aus Freiburg, KVPro.de, nimmt sich dieser Frage an. Dabei dürfte der Punkt sehr wohl Fragen zur Beratungshaftung aufwerfen.
+++ Anmerkung der Redaktion +++
Wir haben hierzu den betreffenden Versicherer um Stellungnahme gebeten. Diese finden Sie am Ende des Artikels.
++++++++++++++++++++++++++++
Bevor wir die vertraglichen Regelungen vergleichen, möchte ich kurz auf die Historie des Paragrafen 192 Absatz 2 VVG eingehen, der wie folgt lautet:
(2) Der Versicherer ist zur Leistung nach Absatz 1 insoweit nicht verpflichtet, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.
Es handelt sich um eine recht junge Bestimmung, deren Ursprung in einem Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) aus dem Jahr 2003 zu finden ist. Dieses „Alpha-Klinik-Urteil“ (12. März 2003, Aktenzeichen IV ZR 278/01), welches die bisherige Rechtsprechung des BGH aufhob, besagt im Leitsatz unter c (der für unsere Problematik relevant ist):
„c) Das Kürzungsrecht des Versicherers bei sogenannter Übermaßbehandlung gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 76 erstreckt sich nicht auch auf Übermaßvergütungen (Aufgabe von BGH VersR 1978, 267).“
Das vorstehende Urteil wurde inhaltlich vom Gesetzgeber in der VVG-Reform von 2007 auch festgeschrieben, wobei jedoch der Begriff „Übermaßvergütung“ durch den Begriff „auffälliges Missverhältnis“ ersetzt wurde.
Der Gesetzgeber führt dazu in der Bundestags-Drucksache 16/3945 aus:
„Die Vorschrift ist neu. In der Rechtsprechung und Literatur war bisher allgemein anerkannt, dass die Leistungspflicht des Versicherers nach Absatz 1 nicht nur auf das medizinisch notwendige Maß der Heilbehandlung beschränkt ist, sondern sich auch nicht auf Aufwendungen erstreckt, die in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten medizinischen Leistungen stehen und damit eine Übermaßvergütung bedeuten. Auf Grund der Entscheidung des BGH vom 12. März 2003 (VersR 2003, S. 581) ist zweifelhaft geworden, ob sich aus der gesetzlichen Definition der Leistungspflicht im bisherigen § 178b Abs. 1 VVG, der inhaltlich unverändert in § 192 Abs. 1 VVG-E übernommen wird, der Ausschluss einer solchen Übermaßvergütung ergibt. Dies soll daher in dem neuen Absatz 2 klargestellt werden. Da die Vorschrift die geltende Rechtslage wiedergibt, die vertraglichen Rechte der Versicherungsnehmer also nicht verkürzt werden, kann diese Vorschrift wie die übrigen Regelungen für die Krankenversicherung auf Altverträge im Sinn des neuen Artikels 1 Abs. 1 EGVVG erstreckt werden (vgl. Artikel 2 Unterartikel 2 Nr. 2 des Gesetzentwurfes).“
Dies wurde auch in der Folge in die MB/KK übernommen. So führen die MB/KK 2009 in Paragraf 5 Absatz 2 Satz 2 aus:
„Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.“
Die MB/KK 1994 (also vor dem Urteil) sahen noch folgende Regelung in Paragraf 5 Absatz 2 vor:
„Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.“
Zwischenergebnis:
Für den Zeitraum bis zum oben genannten Urteil des BGH im Jahr 2003 reichte ein unangemessener Betrag für eine Leistungskürzung aus. Unangemessen dürfte sich geeignet mit dem Begriff „einfaches Missverhältnis“ beziehungsweise „Missverhältnis“ in Einklang bringen lassen.
Die Rechtslage seit dem Urteil des BGH und insbesondere seit Einführung von Paragraf 192 Absatz 2 VVG, hat sich demgegenüber geändert. Hier wird nunmehr ein „auffälliges Missverhältnis“ gefordert.
Da der Versicherer die volle Beweislast für preisliche Leistungskürzungen trägt (die medizinische Notwendigkeit ist unbestritten, da ansonsten gar keine Erstattungspflicht entstanden wäre), hat sich der Maßstab für den Versicherer folglich erschwert.
Die folgende Skizzierung der Begriffe und der damit verbundenen Fragen soll hier nur in Kürze erfolgen.
Offensichtlich muss es einen Unterschied zwischen einem „einfachen“ und einem „auffälligen“ Missverhältnis geben.
Zu beachten ist zunächst, dass bei einem „auffälligen Missverhältnis“ weiter zu differenzieren ist. Ein auffälliges Missverhältnis nach Paragraf 138 Absatz 2 BGB, führt allein nicht zur Nichtigkeit eines Vertrags (einfaches auffälliges Missverhältnis). Hierzu führt der BGH mit Urteil vom 28. März 2012, Aktenzeichen VIII ZR 244/10 aus:
„Zwischen den Parteien sei zwar ein Kaufvertrag zustande gekommen. Ein Schadensersatzanspruch scheitere nach dem eigenen Vortrag des Klägers aber daran, dass der mit der Beklagten geschlossene Kaufvertrag als wucherähnliches Rechtsgeschäft gemäß § 138 Abs. 1 BGB nichtig sei. Hiervon sei nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs auszugehen, wenn zwischen Leistung und Gegenleistung ein auffälliges Missverhältnis bestehe und mindestens ein weiterer Umstand hinzukomme, der den Vertrag bei Zusammenfassung der subjektiven und objektiven Merkmale als sittenwidrig erscheinen lasse. Ein besonders großes Missverhältnis lasse dabei bereits den Schluss auf eine verwerfliche Gesinnung des Begünstigten zu.“
Es bedarf folglich eines subjektiven Tatbestands, um eine Sittenwidrigkeit – und somit auch die Nichtigkeit eines Vertrags – zu erreichen.
Bei einem besonders auffälligen Missverhältnis kann jedoch schon allein der Tatbestand für eine Nichtigkeit sprechen, ohne dass es einer verwerflichen Gesinnung, als weiteren Umstands, bedarf. Hierzu hat der BGH am 13. Juni 2001, Aktenzeichen XII ZR 49/ 99 geurteilt:
„Ein besonders auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung spricht für eine verwerfliche Gesinnung des Begünstigten. Für bestimmte Vertragstypen hat der Bundesgerichtshof allein wegen eines krassen Missverhältnisses zwischen Leistung und Gegenleistung auf eine verwerfliche Gesinnung des Begünstigten geschlossen, auch wenn im konkreten Fall keine weiteren, für ein sittenwidriges Verhalten des Begünstigten sprechenden Umstände hinzukamen.“
Anders als Paragraf 138 Absatz 2 BGB, sieht Paragraf 192 Absatz 2 VVG keine Nichtigkeit eines Behandlungsvertrages vor. Allerdings erfordert er hingegen kein weiteres subjektives Merkmal für die Rechtsfolge. Die Rechtsfolge der Kürzungsbefugnis durch den Versicherer setzt folglich bereits bei einem einfachen auffälligen Missverhältnis an.
Wie definiert sich nun ein auffälliges Missverhältnis?
Hierzu hat der BGH (14. Juli 2004 – Aktenzeichen XII ZR 352/00; 24. Januar 2014 – Aktenzeichen V ZR 249/12 ausgeführt:
„Ein auffälliges Missverhältnis liegt regelmäßig vor, wenn die Leistung des Schuldners knapp doppelt so hoch ist wie der Wert der Gegenleistung.“
Als Vergleichsmaßstab dient der Marktvergleich, wie der BGH im Urteil vom 12. März 2003, Aktenzeichen IV ZR 278/01 erwähnt:
„Ein geeignetes Mittel für die Bestimmung des objektiven Werts ist der Marktvergleich (BGHZ 80, 153, 162 ff.; vgl. Jung, Das wucherähnliche Rechtsgeschäft 2001 S. 124 ff.). Dabei ist das vereinbarte Entgelt dem marktüblichen Preis, den die Mehrzahl der übrigen Anbieter für vergleichbare Leistungen fordert, gegenüberzustellen (vgl. BGHZ 104, 102, 105; 125, 135, 137; BGH, Urteile vom 22. Dezember 1999 aaO; vom 30. Mai 2000 aaO; jeweils m.w.N.).“
Umstritten ist, ob Paragraf 192 VVG Absatz 2 als lex specialis gegenüber Paragraf 138 BGB gesehen werden soll, oder ob zwischen den beiden Normen ein Stufenverhältnis besteht. Die Kommentatoren der letzten Sichtweise leiten daraus dann ab, dass dann die Schwelle für ein auffälliges Missverhältnis gemäß Paragraf 192 Absatz 2 VVG spürbar unterhalb der für Paragraf 138 BGB geurteilten 100-Prozent-Schwelle liegen müsste. Diese Sichtweise kann man jedoch durchaus kritisch sehen.
Dieser Meinungsstreit (der sich auch mit der Frage beschäftigt, ob bereits die Informations-asymmetrie zwischen Behandler und Patient als weiteres Tatbestandsmerkmal ausreicht, um bereits bei einem einfach auffälligen Missverhältnis die Nichtigkeit anzunehmen) soll hier nicht weiter vertieft werden.
Zwischenergebnis:
Abzuleiten ist, dass die Schwelle für ein einfaches Missverhältnis auf jeden Fall deutlich unterhalb der 100-Prozent-Schwelle liegen muss. Als Index dient der Marktpreis für vergleichbare Leistungen. Ob und inwieweit es hierbei hilfreich und möglich ist, auf die Ortsüblichkeit (wobei diese zunächst näher definiert werden muss) abzustellen, soll hier nicht weiter ausgeführt werden.
Dass sich der Maßstab bei unter anderem Heilhilfsberufen und Zahnlaboren am Status eines Privatpatienten (und nicht an der Bundesbeihilfe oder am GKV-Niveau) zu orientieren hat, „übersehen“ die Versicherer gerne. Allerdings lässt sich dies unschwer etwa aus dem Alpha-Klinik-Urteil des BGH entnehmen.
Für eine Kürzung muss der Versicherer somit das auffällige Missverhältnis beweisen, wenn nichts anderes vertraglich vereinbart wurde. Dies ist grundsätzlich erst dann gegeben, wenn der übliche Marktpreis für die Leistung annährend zu 100 Prozent überschritten wird.
Der Fokus muss nun auf den Punkt „wenn nichts anderes vertraglich vereinbart wurde“ gelegt werden.
Nun verwendet ein Versicherer in älteren Tarifen in (Punkt I.5 Tarif BestMed 5, Druckstück 50062822 B 199/1 BDK71387 mit Stand April 2014) folgenden Wortlaut:
„Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen nach dem jeweils national Üblichen in einem Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, sind wir insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.“
Es ist eindeutig, dass – bezogen auf Deutschland – hierunter nur das auffällige Missverhältnis verstanden werden kann, da dies durch Gesetz – eben Paragraf 192 Absatz 2 VVG – national üblich ist.
Auch hier fand schon eine Verschiebung – zumindest was das Ausland betrifft – statt. Bis dato fand sich folgender Wortlaut in den alten AVB Paragraf 5 Absatz 2 Satz 2 (exemplarisch Druckstück: 51001534 B 110 BDK50016 AVB für die Krankenversicherung mit Stand Januar 2017).
„Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.“
Für die Unisextarife wurde der Wortlaut (exemplarisch Tarif BMK Punkt 11.2 Satz 2, Druckstück 50063710 B 502 BDK30041 mit Stand Januar 2017) wie folgt geändert:
„Dasselbe gilt, soweit die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.“
Ein auffälliges Missverhältnis ist demnach weder für das Ausland, noch für Deutschland, nicht mehr gefordert, um eine Kürzung der Erstattung vornehmen zu können.
Diese Vorgehensweise ist rechtlich möglich, weil Paragraf 192 VVG dispositives Recht darstellt. Er ist nicht durch Paragraf 208 VVG geschützt, sodass der Versicherer auch nachteilig für den Versicherten abweichen darf.
Ergebnis
Mit der neuen AVB-Regelung wurde somit der alte Rechtsstand vor dem Alpha-Klinik-Urteil wieder hergestellt. Für die Bereiche Heilmittel und zahntechnische Laborleistungen mag dies – aufgrund der vorliegend vertraglich vereinbarten Preis- und Leistungsverzeichnisse – wenig relevant sein (zu beachten ist hier dennoch, dass stets von erstattungsfähigen Höchstpreisen gesprochen wird und damit eine Kürzung immer noch – wenn auch zur Zeit theoretischer Natur – möglich ist). Wer das Alpha-Klinik-Urteil und den Klagegrund aufmerksam liest, kann erahnen, welche zukünftigen Probleme durch diese Regelung auftreten können. Dies gilt umso mehr, wenn diese Vorgehensweise als Blaupause für andere Versicherer dient.
Eine Beratungspflicht über diese Thematik dürfte sowohl im Neugeschäft, als auch bei Tarifwechseln nach Paragraf 204 VVG zu bejahen sein.
+++ Anmerkung der Redaktion +++
Wir haben hierzu den betreffenden Versicherer um Stellungnahme gebeten. Von dort heißt es:
„Auch wir legen bei unserer Bearbeitung die Regelung des Paragrafen 192 Absatz 2 VVG zugrunde.
Das heißt, eine Leistungskürzung kommt nur in Betracht, wenn ein auffälliges Missverhältnis vorliegt.
Eine gesetzliche Definition hierfür gibt es nicht. Es ist die Rechtsprechung und Literatur zu Rate zu ziehen. Der Begriff ist in den Einzelheiten umstritten.“
Über den Autoren
Andreas Sokol ist für die Pro Auxilium UG und die Expertennetzwerk24 GbR tätig.