Als ich 2002 meine erste DKM als Versicherungsmakler, direkt nach meinem Ausscheiden bei der DKV, besuchte, war ich überwältigt von der Produktvielfalt, die man als Mitarbeiter eines Unternehmens in der Form nicht wirklich wahr genommen hatte.
Besonders beeindruckend fand ich damals die Arbeitsunfähigkeits-(AU)-Klausel, mit der die Condor Ihre Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) beworben hat. Und tatsächlich hatte ich in den folgenden zwei Jahren, in denen ich einen mittelständischen Versicherungsmakler erst aufgebaut und dann verkauft habe, die eine oder andere BU-Police an die Condor vermittelt.
10 Jahre passiert nichts
In den folgenden 10 Jahren passierte nicht viel. Ich habe meine berufliche Tätigkeit kontinuierlich meiner persönlichen Ausrichtung angepasst und viele spannende Projekte im Versicherungsmarkt begleitet. Eine Konstante, die ich seither stets wahrgenommen habe, war: die Condor als Makler-Versicherer mit ihrem BU-Produkt mit der AU-Klausel. Anscheinend setzte sich dieses Konzept aber nicht wirklich durch, auch wenn einige Versicherungsmakler diese Regelung immer wieder erwähnt haben.
Die Inflation der AU-Klausel
Im Jahr 2014 muss es dann ganz schnell gegangen sein, denn heute haben viele Versicherer eine AU-Klausel und sie wird munter angeboten. Es macht sogar den Eindruck, als wenn man eine BU-Police ohne AU-Klausel gar nicht mehr anbieten kann. Es wird gar von einer Haftung des Versicherungsmaklers gesprochen, wenn dieser eine normale BU anbietet.
Die Realität
2015 hatte ich als Versicherungsberater, als der ich zwischenzeitlich unter der Firma VersSulting UG (haftungsbeschränkt) tätig bin, meinen ersten Leistungsfall mit Condor und der AU-Klausel und war dann selbst erschrocken, wie Condor reagierte. Der Kunde war eindeutig über mehr als 6 Monate durchgehend und ärztlich verordnet arbeitsunfähig. Die Arbeitsunfähigkeit ließ sich lückenlos belegen. Von der „Gelbe-Schein-Regelung“ wollte die Condor aber nichts wissen und bestritt die Leistungspflicht. Erst als Klage durch unsere Anwaltskanzlei Leander van Velzen in Kassel erhoben wurde und wir die Deckungszusage des Rechtsschutzversicherers hatten, gab die Condor klein bei.
Das wirkliche Risiko
Das wirkliche Risiko ist aber ein anderes Risiko und dazu muss man die Unterschiede der AU-Klauseln kennen. Wir unterscheiden zuerst die AU-Klausel, bei der die 6-monatige AU eine BU-Rente auslöst – es ist also ein zusätzlich definierter Auslöser eine BU-Rente – und einem zusätzlichen Leistungsbaustein, bei dem eine zusätzliche Leistung bei Arbeitsunfähigkeit aus dem BU-Vertrag gezahlt wird.
6-monatige AU ist BU
Wie ist die Regelung „6-monatige-AU-ist-BU“ zu bewerten? Nun, sie hat zuerst einmal einen Nachteil in Bezug auf die spätere tatsächliche Beantragung einer BU-Rente (Beweislast nach befristeter Anerkenntnis) und es löst ein massives Problem aus, wenn der Kunde eine private Krankentagegeld-Versicherung bei bestimmten deutschen Privaten Krankenversicherern, zum Beispiel bei der Continentale, der Hanse Merkur, dem Deutschen Ring, der Signal, der LKH, etcetera, hat.
Bei der Continentale endet jetzt, nach Ansicht der Continentale – was aber zumindest zwei Oberlandesgerichte (Hamm und Schleswig) bestätigt haben – die Versicherungsfähigkeit und zwar rückwirkend zum Leistungsbeginn der BU-Rente. Das führt nach Ansicht der Continentale zum Anspruch auf Rückzahlung der empfangenen Krankentagegeld-Leistung. Wir vertreten hier eine andere Rechtsauffassung und sind tatsächlich aktuell über AVB-Regelungen der Conti beim Krankentagegeld (KTG) im Bereich Versicherungsfähigkeit mehr als nur irritiert. Das versteht unseres Erachtens der durchschnittliche Kunde so nicht.
Bei den anderen Anbietern ist das KTG durch die Erweiterung des Paragraphen 15 Abs. 1 b) in Teil II der MB/KT zurückzuzahlen, da eine BU-Rente geleistet wurde und damit – auch rückwirkend – der Eintritt BU gemäß 15.1.b) bereits erfolgt ist. Die Rückzahlung ist, so wie es die Gerichte verlangen, eindeutig und unmissverständlich in den MB/KT geregelt.
AU-Leistung ist eine zusätzliche ergänzende Leistung
Jetzt wird es wirklich gemein, wenn der Kunde zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses bereits ein PKV-KTG hatte. Denn es gibt eine Obliegenheit, die besagt, dass der PKV-Versicherer einem Neuabschluss oder Erhöhung zustimmen muss.
Paragraf 9 MB/KT Abs. 6
Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld darf nur mit Einwilligung des Versicherers vorgenommen werden.
Sie werden jetzt sagen: Hey, dass ist ja keine Krankentagegeld-Versicherung, sondern eine Leistung des Lebensversicherers aus einer Berufsunfähigkeits-Versicherung.
Nehmen wir an, Sie hätten mit ihrer Annahme Recht, dann greift ggf. der Entfall der Versicherungsfähigkeit oder das Ende wegen Eintritt der BU nach Paragraf 15 Abs. 1 b), wie bereits oben geschildert.
Wir sind jedoch anderer Ansicht und denken, dass hier andere Instrumente, Gesetze und Urteile herangezogen werden.
Die Mannheimer Krankenversicherung hatte in die AVB Ihrer KTG-Versicherung, die leider mit der Fusion auf die Continentale Krankenversicherung für den Neuzugang geschlossen wurde, explizit dazu geschrieben, dass sich diese Regelung nur auf Krankentagegeld-Versicherung einer deutschen PKV bezieht und ich denke, dass das richtiger war!
Ein weiteres Argument ist, dass sich die neueren AU-Klauseln, die nicht zusätzlicher Auslöser sind, sondern eine zusätzliche Leistung, die sich dann auch oft auf Paragraf 5 Entgeltfortzahlungsgesetz (EntgFG) bezieht, eine Leistung bei Arbeitsunfähigkeit sind. Damit ist es dann eindeutig und unmissverständlich, dass es eine Krankentagegeld-Leistung ist. Hier hilft das Versicherungsvertragsgesetz (VVG), denn dort ist das Wesen einer Berufsunfähigkeit in Paragraf 172 VVG, das Wesen einer Krankentagegeldversicherung in Paragraf 192 Abs. 5 VVG erklärt.
Paragraf 192 Abs. 5 VVG
Bei der Krankentagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, den als Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen.
Nun wissen wir, dass auch Allgemeine Versicherungen Krankenversicherungsprodukte anbieten dürfen, wie die DFV, die Stuttgarter, die Janitos, etcetera.
Das Produkt, dass bei Arbeitsunfähigkeit leistet, ist ein Krankenversicherungsprodukt gemäß Paragraf 192 Abs. 5 VVG und es gelten die Paragraphen 192 bis 208 VVG und Paragrafen 146 ff. VAG.
Die Frage wäre, ob man es wirklich auf einen Streit ankommen lassen will, also zu einem späteren Zeitpunkt, wenn der PKV-Versicherer Kenntnis erlangt und Paragraf 9 Abs. 6 MB/KT zieht um die Rechtsfolgen nach Paragraf 10 Abs. 2 MB/KT auszusprechen:
Paragraf 10 Abs. 2 MB/KT
Wird eine der in Paragraf 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten verletzt, so kann der Versicherer unter der Voraussetzung des Paragrafen 28 Abs. 1 VVG innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist auch kündigen.
Erst AU-Klausel und dann PKV-KTG abschließen?
Bezogen auf die obige Frage ist folgendes zu sagen: Das wäre zwar ein netter Versuch, der aber als Umgehung zu anderen Rechtsfolgen führt. Hier könnten jetzt die Paragrafen 19 VVG / Paragrafen 123 BGB greifen, also Rücktritt und Anfechtung, wenn die AU-Leistung aus der BU-Police im Antrag nicht angegeben ist. Die meisten Versicherer fragen sehr deutlich und in Textform nach bestehenden Versicherungsschutz.
GKV-Kunden mit Anspruch auf Krankengeld
Wie verhält es sich nun, wenn der Kunde in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert ist und dort ein Anspruch auf Krankengeld hat? In diesem Fall sind sowohl die AU-Klauseln als auch der mögliche Bezug von privaten BU/EU-Renten unbedenklich (vergl. Paragraf 44 SGB V).
Problematisch wird es wieder, wenn eine ergänzende KTG-Versicherung bei einer PKV beantragt wird, denn dann sind wieder die oben genannten Punkte in Bezug auf die zusätzliche Absicherung zu beachten!
Auch bei einem KTG-Wahltarif nach Paragraf 53 SGB V sollte man gegebenenfalls einen Blick in die Satzung der Krankenkasse werfen um zu prüfen, was da genau geregelt ist.
Was darüber hinaus festzuhalten ist
PKV-Versicherer sind sehr einfallsreich, wenn Sie der Ansicht sind, dass sie nicht leisten wollen. Wenn die Versicherer feststellen, dass der Kunde im Sinne des subjektiven Risikos überversichert ist, werden sie alles versuchen, um aus der Leistungspflicht herauszukommen. Darüber hinaus ist die Frage des Kopfschaden für die höhe des Beitrages relevant und hier kann man Wettbewerbsvorteile generieren. Das Instrumentarium der Versicherer ist groß. Der Kunde, um den es ja eigentlich geht, aber krank und ist gegebenenfalls dringend auf den Zufluss von Geld angewiesen.
KT-BU-Übergang
Die KT-BU-Übergang wiederum ist keine Lösung, sondern ein Problem: Es wird immer von der Lücke gesprochen, die sich nach langer Arbeitsunfähigkeit und dem Ende der KTG-Versicherung ergeben könnte. Es mag richtig sein, dass dies bei alten Policen aus den 1980er und frühen 1990er Jahren so ist. Bei den modernen Hochleistungstarifen, die seit Mitte der 1990er Jahre angeboten und vermittelt wurden, ist es eher hinderlich und führt nur dazu, dass der Versicherer gegebenenfalls nur prüft, wo er weniger zahlen muss.
Nur BU-Police mit AU-Klausel und auf KTG verzichten?
Und was ist von dem Konzept „BU-Police-mit-AU-Klausel-und-auf-KTG-verzichten“ zu halten? Nun, das Konzept scheitert, wenn der Kunde vier bis fünf Monate arbeitsunfähig ist. In Einzelfällen kann das sogar bedarfsgerechter sein. Es kommt auf den einzelnen Fall, die Wünsche und Bedürfnisse des Kunden sowie seine wirtschaftliche Leistungsfähigkeit an.
Lösungsansatz
Der Lösungsansatz lautet: Nicht vermuten, sondern absichern.
1. Besteht die BU-Versicherung mit AU-Klausel und ein PKV-KTG wird abgeschlossen, sollte es im Antrag angegeben werden.
2. Besteht ein PKV-KTG, dann sollte dort vor Abschluss einer BU mit AU-Klausel in Textform explizit angefragt werden.
3. Vermittler sollten sich gegebenenfalls grundsätzlich mehr mit den Bedingungen der KTG-Versicherungen beschäftigen. Insbesondere mit den Themen Versicherungsfähigkeit, Obliegenheiten, sonstige Beendigung und insbesondere Eintritt der BU.
4. KT-BU-Übergangsregelungen sind nicht zum Vorteil des Kunden, sondern überwiegend zum Nachteil.
5. Eine BU-Police ohne AU-Klausel und ohne rückwirkende Leistung ab Beginn ist gegebenenfalls bei bestehender PKV-KTG-Versicherung vorteilhafter.