Mit den Mitteln haushalten ist die Maßgabe für die gesetzliche Krankenversicherung. Das bedeutet auch, dass sie Leistungsausgaben auf das Notwendige reduzieren müssen. Ein Punkt, bei dem sie das sicherstellen müssen, ist etwa das Krankengeld. Hier müssen die Krankenkassen regelmäßig Arbeitsunfähigkeitsfälle analysieren. Gibt es Auffälligkeiten, müssen die Krankenkassen das dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) melden.

Was macht der MDK genau?

Der MDK ist immer im Auftrag der Krankenkasse tätig, aber trotzdem unabhängig. Braucht die Kasse Hilfe bei der Beurteilung, ob eine Krankheit tatsächlich zu einer Arbeitsunfähigkeit (AU) führt, greift sie auf das medizinische Wissen des MDK zurück.

Wie beurteilt der MDK das aber? Wie das Portal haufe.de beschreibt, bilden die Basis jeder Beurteilung die gesetzlichen Vorgaben und eventuell vorliegende Richtlinien. Im Fall der Arbeitsunfähigkeit zählt daher vor allem die AU-Richtlinie. Sie regelt unter anderem, wann eine Krankheit als AU gilt. Das ist etwa der Fall, wenn Arbeitnehmer ihre bisherige Tätigkeit wegen der Krankheit nicht mehr ausüben können. Arbeitslose dagegen sind laut der Richtlinie nur dann arbeitsunfähig, wenn sie keine leichten Tätigkeiten mehr ausüben können.

Wie wird eine Einheitlichkeit erreicht?

Um sicherzustellen, dass die Gutachter vom MDK möglichst einheitlich an die Überprüfung einer Arbeitsunfähigkeit herangehen, hat der Spitzenverband der Krankenkassen eine Anleitung zur Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (BGA AU) herausgegeben. Die sind sowohl für die Gutachter als auch für die Krankenkassen verbindlich.

Die Begutachtungsanleitung regelt etwa Art, Inhalte und Dokumentation einer Begutachtung. Sie beschreibt Verfahren, um eine erfolgreiche Zusammenarbeit zwischen MDK und Krankenkasse sicherzustellen. Die Einheitlichkeit ist wichtig, weil es bei dem Gutachten schon um was geht. Stellt der MDK etwa eine Arbeitsfähigkeit fest, kann das die Zahlung einer Erwerbsminderungsrente beenden.

Das letzte Wort hat die Krankenkasse

Auch wenn durch den MDK die medizinische Beurteilung erfolgt, liegt die Entscheidung über eine Leistung letztendlich immer bei den Krankenkassen. Die Gutachter empfehlen zwar ein Vorgehen, greifen aber nicht in die ärztliche Behandlung ein.

Oft können Versicherte nicht nachvollziehen, wie der MDK auf eine bestimmte Empfehlung kommt, schreibt haufe.de weiter. Zum Großteil kommen die Gutachter zu ihrer Meinung nämlich anhand von Berichten und Bescheinigungen der behandelnden Ärzte. Nur in den seltenen Fällen muss der Versicherte zu einer körperlichen Untersuchung.

Tipps für Betroffene

Wichtig für eine Beurteilung durch den MDK ist also, dass dem Gutachter Unterlagen vorliegen, welche die Besonderheiten der Krankheit genau und tiefgründig darstellen. Je besser der Gutachter die Entscheidung nachvollziehen kann, desto sicherer kann man sein, dass er die Einschätzung des behandelnden Arztes teilen wird.