„Kürzlich wurde, auf Basis einer als „Studie“ formulierten Information der Premium Circle Deutschland GmbH, in verschiedenen Medien veröffentlicht, dass das Risiko einer Leistungsablehnung bei Versicherungsunternehmen im Zusammenhang mit Covid-19 teilweise deutlich erhöht sei (Anmerkung der Redaktion: Auch Pfefferminzia berichtete über die Studie, hier finden Sie den Beitrag).
Es wurde laut Presseberichten angeführt, dass eine BU-Leistung verweigert werden würde, wenn der Versicherte sich bei einer Reise in ein Risikogebiet angesteckt hat, da das in diesem Falle eine absichtliche Herbeiführung der BU wäre. Außerdem könne auch ein Leistungsanspruch für Haltungsschäden, welche aus der Arbeit im Home-Office resultieren, abgelehnt werden, da es sich bei der beruflichen Ausübung nicht mehr um die „übliche Tätigkeit“ handle.
An der Untersuchung beteiligten sich nach Darstellung in der Presse nur 7, nach Darstellung auf der Website des Studienanbieters inzwischen knapp 12 Prozent der 59 angefragten Versicherer. Nach unseren Informationen haben aber aus diesem Kreis zudem nicht alle Unternehmen die vorgelegten Fragebögen vollumfassend beantwortet. Aus dieser Umfrage deshalb einen kausalen Zusammenhang für den Gesamtmarkt der Versicherungsunternehmen herzustellen, entbehrt nach unserem Dafürhalten als Vertreter der Versicherungsvermittler, einer fundierten Grundlage!
In unseren Augen lässt sich aus der geringen Teilnahme auch nicht schließen, dass die anderen Versicherer etwas zu verbergen hätten. Es ist viel mehr anzunehmen, dass es bisher noch kaum Erfahrungswerte in den Leistungsabteilungen zum Thema Covid-19 respektive Long-Covid gibt und indessen viele der in den Raum gestellten Fragen vom Leistungsumfang der Policen standardmäßig abgedeckt sind.
Als Interessenvertreter der Branche sehen wir uns durch die unseres Erachtens nach offenkundigen Fehlinformationen und die unzureichende Datenlage in der hier genannten „Studie“ aufgefordert, einzelne Punkte nachfolgend klarstellend zu kommentieren:
1.) Aus den Versicherungsbedingungen auch der teilnehmenden Versicherer ist zu entnehmen, dass Reisen in Risikogebiete keine oder nur in Bezug auf Kriegsereignisse eine Leistungsverweigerung zuließen. Beispiel: Weite Teile Süddeutschlands befinden sich in einem Hochrisikogebiet für Zecken. Würde man der kolportierten Kausalität folgen, wäre das Leben oder das Reisen in diese Region auch eine absichtliche Herbeiführung von FSME. Dem ist natürlich nicht so. Tatsächlich gibt es aber eine gesetzliche Regelung darüber, was als „Absicht“, also „Vorsatz“, und was als „grob oder einfach fahrlässig“ einzustufen ist. Und Vorsatz wäre hier erst das bewusste Herbeiführen beziehungsweise billigende Inkaufnehmen einer Berufsunfähigkeit, das hier bei weitem nicht gegeben wäre.
2.) Die Informationen zu einer möglichen Ablehnung von Leistungen bei Haltungsschäden durch die Arbeit im Home-Office ist nach unseren Erfahrungswerten ebenfalls irreführend. Es besteht für den VN keine Meldepflicht beim Wechsel der beruflichen Tätigkeit. Versichert ist immer „die zuletzt in gesunden Tagen ausgeübte Tätigkeit“. Ein Versicherer wird hier bei der Leistungsprüfung auf die konkret ausgeübte Tätigkeit Abstellen wie sie regelmäßig auch vor Corona-Pandemie ausgeübt wurde, da der Wechsel ins Home-Office in der Regel nicht freiwillig stattfand, sondern wohl viel mehr in den meisten Fällen unternehmerisch beziehungsweise ja sogar juristisch angeordnet und begründet wurde und außerdem meist nur zeitlich begrenzt der Regelfall sein dürfte. Selbstverständlich sind Haltungsschäden aufgrund der beruflichen Tätigkeit grundsätzlich mitversichert.
Die Herausforderungen in der Leistungsfall-Entscheidung sind durch die Corona-Pandemie sicher nicht kleiner geworden. Die über viele Jahre weiterentwickelten Bedingungswerke der einzelnen Versicherer, stellen heute belastbare Rahmenbedingungen für ein Verfahren dar, das eine möglichst gerechte Leistungsentscheidung für den Einzelnen, vor dem Hintergrund des Kollektivgedankens der Versichertengemeinschaft, ermöglicht. Die mehrfach nachgewiesenen* Leistungsquoten von stabil über 75 Prozent der Leistungsanträge bestätigen das nachhaltig (* Quelle: Analysen von Franke und Bornberg).“
Zu den Unterzeichnern der Stellungnahme gehören Christian Schwalb, 1. Vorsitzender des Vereins, Rainer Demski, stellvertretender Vorsitzender und zahlreiche Branchenexperten wie Rechtsanwalt Björn Jöhnke, Stephan Kaiser vom BU-Expertenservice und Versicherungsmakler wie Philip Wenzel, Patrick Hamacher, Guido Lehberg, Tobias und Stefan Bierl, Sven Hennig, Rainer Schamberger, Oliver Mest sowie Versicherungsberater Thorulf Müller.
Auch die Unternehmen Nürnberger, Gothaer, BCA, Volkswohl Bund, die Phönix Maxpool Gruppe und Canada Life setzten ihre Unterschrift darunter. Markus Drews, Chef von Canada Life Deutschland, führte noch aus: „Als eines der befragten Unternehmen ist es für uns nicht nachvollziehbar, wie man zu den Schlussfolgerungen gekommen ist. Aufgrund der geringen Datenmenge finden wir es schwierig über ein Branchenphänomen zu sprechen. In unserem Fall können wir sagen: Covid-19 ändert nichts an unseren allgemeinen Prozessen bei der Antrags- und Leistungsprüfung sowie an den Versicherungsbedingungen. Im dem abgefragten Zeitraum gab es übrigens lediglich einen einzigen Leistungsfall mit Bezug zu Covid-19, den wir ganz normal reguliert haben.“
Von Premium Circle wiederum kam zu dieser Stellungnahme eine eigene Stellungnahme. Dort heißt es: „In dieser inhaltlich nicht fundierten Stellungnahme wird pauschal behauptet, dass Premium Circle Deutschland mit ‚Falschaussagen augenscheinlich populistische Schlüsse aus unzureichender Datenlage‘ dargestellt habe. Diese Behauptungen werden dabei ohne Einsicht in die Studie aufgestellt, also ohne Kenntnis der konkreten Studienergebnisse. Uns überrascht, dass gerade ein Verein, der als kommunikatives Sprachrohr aller beratenden Berufe in der Finanz- und Versicherungswirtschaft fungieren möchte, die mangelnde Bereitschaft zur Transparenz eines Großteils der Versicherer undifferenziert unterstützt.“
Zur Kritik der unzureichenden Datenlagen, schreibt das Haus weiter:
„Insgesamt wurden die Studienergebnisse auf folgender Datengrundlage ausgewertet: Es haben 7 der 59 angefragten Versicherer geantwortet. Die Teilnahmequote beträgt demnach aufgerundet 12 Prozent. Die Datenbereitstellung ist in der Studie ausgewiesen. Sie variiert zwischen den Versicherern zwischen 27 und 100 Prozent. Kumuliert wurden von 7 Versicherern 68 Prozent aller Fragen beantwortet.
Darüber hinaus haben alle Teilnehmer zusätzliche Hinweise und Anmerkungen geliefert, die die beantworteten Fragen teilweise einschränkten, relativierten oder negierten. Alle angefragten Versicherer hatten die Möglichkeit, an der Erhebung teilzunehmen und zur dringend benötigten Transparenz im Antrags- und Leistungsprozess beizutragen.“
„Im Frageblock zur Leistungsprüfung wurde unter anderem die Reisetätigkeit abgefragt. Gefragt wurde konkret, ob die Reise in ein Covid-19-Risikogebiet oder Mutationsgebiet (In- und Ausland) bei einem daraus in der Folge durch eine Covid-19-Infektion mittelbar oder unmittelbar resultierenden Leistungsfall zu einer Leistungsablehnung führen kann. Ein Versicherer hat dies bejaht und dabei auf einen Quellenhinweis der eigenen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) mit dem Zusatz „Ausschluss möglicher Vorsatz“ verwiesen. Dieser AVB-Bestandteil liegt inhaltlich allen BU-Verträgen zugrunde. Diese Antwort zeigt exemplarisch auf, wie die Regelungen der AVB im Leistungsfall ausgelegt werden könnten. (…)
Der ZfF e.V. kommentiert diese Darstellung folgendermaßen:
Es wurde laut Presseberichten angeführt, dass eine BU-Leistung verweigert werden kann, wenn der Versicherte sich bei einer Reise in ein Risikogebiet angesteckt hat, da das in diesem Fall eine absichtliche Herbeiführung der BU wäre.
Diese pauschale Kommentierung setzt die Wertung einer Reise in ein Covid-19-Risikogebiet als absichtliche Herbeiführung voraus. Dies ergibt sich nicht (…) aus unserer Studie.“
„Der ZfF e.V. schreibt weiterhin in seiner Stellungnahme, dass wir zu folgendem Ergebnis hinsichtlich der Homeoffice-Tätigkeit gekommen seien:
Außerdem könne auch ein Leistungsanspruch für Haltungsschäden, welche aus der Arbeit im Home-Office resultieren, abgelehnt werden, da es sich bei der beruflichen Ausübung nicht mehr um die „übliche Tätigkeit“ handle.
Die Frage, ob Haltungsschäden in der Berufsunfähigkeitsversicherung mitversichert sind, war nicht Gegenstand des Erhebungsbogens. Im Fragenblock zur Leistungsprüfung wurden unter anderem die Auswirkungen von Homeoffice im Leistungsfall auf die Ermittlung des Tätigkeitsprofils abgefragt:
„Bei welchen der nachfolgend aufgeführten Szenarien hat Homeoffice aufgrund Covid-19 eine Auswirkung im Leistungsfall auf die Ermittlung des Tätigkeitsprofils der zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeit (wie ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet)?“
Zu beantworten waren unter Berücksichtigung der ergänzenden Erläuterungen folgende Szenarien:
Szenario 1: Ab welchem prozentualen Anteil und/oder wie lange muss VP bereits im Homeoffice gearbeitet haben, damit die Homeoffice-Tätigkeit als Tätigkeitsprofil zugrunde gelegt wird?
Ergänzende Erläuterung: Es wird abhängig von prozentualem Anteil der Homeoffice-Tätigkeit an der monatlichen Gesamtarbeitszeit und/oder zeitlicher Dauer auf die zuletzt ausgeübte Tätigkeit in ihrer konkreten Ausgestaltung nach Beginn der Homeoffice-Tätigkeit abgestellt.
Szenario 2: Homeoffice aufgrund Covid-19 findet generell Berücksichtigung; es zählt das Tätigkeitsprofil nach Beginn der Homeoffice-Tätigkeit.
Ergänzende Erläuterung: Es wird auf die zuletzt ausgeübte Tätigkeit in ihrer konkreten Ausgestaltung nach Beginn der Homeoffice-Tätigkeit abgestellt, unabhängig von prozentualem Anteil der Homeoffice-Tätigkeit an der monatlichen Gesamtarbeitszeit und/oder zeitlicher Dauer der Homeoffice-Tätigkeit.
Szenario 3: Homeoffice aufgrund Covid-19 findet generell keine Berücksichtigung; es zählt das Tätigkeitsprofil vor Beginn der Homeoffice-Tätigkeit
Ergänzende Erläuterung: Es wird auf die zuletzt ausgeübte Tätigkeit in ihrer konkreten Ausgestaltung vor Beginn der Homeoffice-Tätigkeit abgestellt, unabhängig von prozentualem Anteil der Homeoffice-Tätigkeit an der monatlichen Gesamtarbeitszeit und/oder zeitlicher Dauer der Homeoffice-Tätigkeit.
Die Antworten der Versicherer waren uneinheitlich. Zwei Versicherer haben angegeben, dass Homeoffice generell keine Auswirkung auf die Ermittlung des Tätigkeitsprofils hat.
Demgegenüber haben zwei andere Versicherer angegeben, dass Homeoffice eine Auswirkung hat. Sechs von sieben Versicherern lieferten zusätzliche schriftliche Hinweise, ob und wann Homeoffice bei der Ermittlung des Tätigkeitsprofils berücksichtigt wird.
Beispiele der schriftlichen Hinweise der Versicherer:
Ferner schreibt der ZfF e.V. wie folgt:
Die Herausforderungen in der Leistungsfall-Entscheidung sind durch die Corona-Pandemie sicher nicht kleiner geworden. Die über viele Jahre weiterentwickelten Bedingungswerke der einzelnen Versicherer, stellen heute belastbare Rahmenbedingungen für ein Verfahren dar, das eine möglichst gerechte Leistungsentscheidung für den Einzelnen, vor dem Hintergrund des Kollektivgedankens der Versichertengemeinschaft, ermöglicht. Die mehrfach nachgewiesenen* Leistungsquoten von stabil über 75 Prozent der Leistungsanträge bestätigen das nachhaltig (* Quelle: Analysen von Franke und Bornberg).
Im Rahmen der von uns durchgeführten Qualitäts- und Transparenzinitiative (QTI) 2016 und 2018 zum tatsächlichen Leistungsverhalten der BU-Versicherer hat sich gezeigt, dass die unternehmensindividuellen Leistungsquoten von anerkannten Leistungsfällen zwischen 44,2 und 87,7 Prozent variieren. Dementsprechend gibt es bei einzelnen Unternehmen starke Abweichungen zum Branchendurchschnitt.
Die Varianz zeigt sich beispielsweise auch in der Anzahl der Fälle, in denen der Versicherte gegen den Versicherer klagt, mit einer Klagequote von 0 bis zu 32 Prozent. Nochmals untermauert wird dies durch die Quote der erstinstanzlichen Urteile zugunsten des Versicherten, die zwischen 0 und 83,3 Prozent variieren.