Vor allem drei Streitpunkte Warum private Krankenversicherer nicht zahlen

Zwei Ärzte schauen sich ein Röntgen-Bild an.
Zwei Ärzte schauen sich ein Röntgen-Bild an. © Getty Images

Immer wieder kommt es in der privaten Krankenversicherung (PKV) vor, dass der Versicherer die Kosten nicht (komplett) übernimmt. Ärgerlich für Kunden, wenn sie dann auf hohen Kosten sitzen bleiben. Wann aber kann der Versicherer die Zahlung verweigern? Hier kommen Antworten.

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Die Stiftung Warentest hat eine Umfrage unter ihren Lesern zum Thema PKV gemacht. Konkret ging es um die Frage, ob sie vom Nicht-Zahlen-Wollen der Versicherer betroffen sind. Über 3.000 Leser machten dabei mit. Rund 1.000 bejahten, dass es in den vergangenen zwei Jahren Fälle gab, in denen ihr PKV-Anbieter die Zahlung verweigerte.



Die Reaktion der Kunden war dabei unterschiedlich. Manche beschwerten sich beim Versicherer, manche verklagten ihren Anbieter – in 30 der Fälle auch erfolgreich.

Warum aber kann ein Versicherer die Zahlung verweigern. Drei Fälle gibt es vor allem, so die Warentester. Erstens: Der Versicherer findet, dass die Behandlung nicht medizinisch notwendig ist. Zweitens: Kosten oder Umfang der Behandlung seien überhöht. Drittes: Die Leistung ist nicht (vollumfänglich) im Vertrag abgedeckt.

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Kommt es etwa wegen des ersten Arguments zum Streitfall, müssen die Kunden zwei Fragen beantworten können: Ist man überhaupt krank und ist die Behandlung für die Krankheit die richtige? Dass eine Behandlung vielleicht mal im Einzelfall geholfen hat, reicht dabei nicht. Auch die Überzeugung ist hier nicht ausreichend, schreibt Stiftung Warentest weiter.

Unangemessene Benachteiligung?

Geht es um eine zu hohe Rechnung, die der Versicherer nicht in Gänze bezahlen will, liegt der Ball dagegen bei ihm. Er muss dann vor Gericht beweisen, warum es in Ordnung war, die Leistung zu kürzen.

Wenn der Versicherungsvertrag bestimmte Leistungen nicht vorsieht oder ausschließt, muss trotzdem noch nicht aller Tage Abend sein. Denn: „Nicht alle Vertragsklauseln, die die Leistung der Versicherung einschränken, sind rechtens“, schreibt Stiftung Warentest. Auch hier müssen die Gerichte prüfen, ob der Kunde die Klausel überhaupt verstehen kann oder ob sie beispielsweise die Leistung so sehr einschränkt, dass „die Police damit praktisch wertlos ist.“ Dann nämlich würde sie den Kunden unangemessen beteiligen.
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