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„Hoffe, dass Gerichte diesem Treiben ein Ende bereiten“

Thorulf Müller
Thorulf Müller

KVProfi Thorulf Müller widmet sich in seinem Kommentar diese Woche wieder einmal der Arbeit des PKV-Verbands. Müller prangert vor allem den Umgang der deutschen PKV mit europäischen Krankenversicherern an.

| , aktualisiert am 23.06.2015 16:51  Drucken

Von Thorulf Müller

Aktuell ist der PKV-Verband sehr kreativ, wenn es darum geht, sich unliebsame Wettbewerber vom Hals zu schaffen. Mit Datum 31. Juli 2014 hat die Geschäftsführung des PKV-Verbandes die Vorstände der Mitgliedsunternehmen angeschrieben. Den Brief können Sier hier direkt herunterladen.

Es geht um den Kontrahierungszwang der PKV-Versicherer im Bereich der Pflegepflichtversicherung, die der PKV-Verband in Frage stellt. Es geht aber auch um die Frage des Prämienzuschlages für Zeiten einer Nicht-Versicherung, um Folgeversicherungsnachweise bei Kündigung und um die Anrechnung der Vorversicherung auf die Wartezeit.

Bisher waren diese Punkte für die Kunden eines EWR-Krankenversicherers von der Bafin positiv beschieden worden. Nun scheint die Bafin den Versicherern die Prüfung im Einzelfall zugewiesen zu haben. Ob man den Bock zum Gärtner machen soll, hier also die Mitgliedsunternehmen des PKV-Verbandes zum Entscheider über Wettbewerber, das sei einmal dahin gestellt. Die Rechtsgrundlage für diese Entscheidung der Bafin würde mich brennend interessieren.

Vor allem wenn der PKV-Verband die Frage, ob Produkte eines EWR-Dienstleisters geeignet sind, die Pflicht zur Versicherung mit dem Rundschreiben gleich pauschal negiert und die Argumentation vorgibt.

1. Ausschnittsdeckung

Der PKV-Verband führt an, dass für die Erfüllung der Pflicht zur Versicherung eine Beschränkung auf bestimmte Krankheiten oder der Ausschluss von Krankheiten schädlich wäre.

Lieber PKV-Verband, da stellt sich dann die Frage warum die MBKK 2009 des PKV-Verbandes einen Ausschluss für Suchterkrankungen vorsieht? Wenn ich den Ausführungen folge, dann verstoßen die MBKK 2009 des PKV-Verbandes gegen § 193 Abs. 3 und eine nicht unbeträchtliche Anzahl von Versicherungsverträgen der PKV-Mitgliedsunternehmen wären demnach nicht geeignet, die Pflicht zur Versicherung zu erfüllen.

Zum Glück wird ja auch die ambulante und stationäre Psychotherapie genannt. Dass große Versicherer für die stationäre Psychotherapie massive Einschränkungen bis hin zur willkürlichen Beliebigkeit (nur nach vorheriger schriftlicher Zusage, 20 oder 30 Sitzungen und so weiter) kennen, sollte dann aber nicht unerwähnt bleiben.

Kritisiert werden Jahreshöchstleistungen, die die deutsche PKV natürlich weder bei Krankenfahrstühlen noch bei Prothesen kennt und wenn 25 Prozent aller Vollversicherten, nämlich die Kunden der Debeka, weder einen vertraglichen Anspruch auf lebenserhaltende Hilfsmittel, Blindenhilfsmittel oder Krankenfahrstühle über 620 Euro haben, noch auf Ergotherapie oder Logopädie, dann ist das wahrscheinlich etwas ganz anderes.

Ich gebe zu, dass es Policen gibt, die bei einer HIV-Infektion nur eingeschränkt Leistung zur Verfügung stellen. Aber ist eine HIV-Infektion, die nicht durch Bluttransfusion oder berufliche Tätigkeit entstanden ist, nicht die Folge einer vorsätzlichen Handlung, die auch nach MBKK 2009 ausgeschlossen wäre? Gab es da nicht Initiativen des PKV-Verbandes zum Thema „Schutz bei Sex“ und „es darf ruhig etwas zwischen uns sein“? Die anderen beiden Fälle, also dann, wenn die infizierte Person die Infektion nicht selbst verschuldet hat, sind durch andere Kostenträger versichert, also sehr wohl auch für die Kunden der EWR-Krankenversicherer.

Palliative Behandlung eines chronischen Zustandes und Leistungen für Hospiz sind auch in vielen Verträgen der deutschen PKV-Versicherer bis heute nicht versichert. Warum führt der PKV-Verband das dann auf?

2. Substitutive Krankenversicherung

Laut PKV ist die substitutive Krankenversicherung nur erfüllt, wenn sie nach Art der Lebensversicherung, also mit Alterungsrückstellungen, kalkuliert ist. Das ist nachweislich und aus verschiedenen Gründen grober Unfug oder hanebüchener Unsinn.

Als erstes sei angemerkt, dass auch die PKV Tarife anbietet, die ohne Alterungsrückstellungen kalkuliert sind. Sei es der Tarif PSKV, Beamtenanwärtertarife oder Ausbildungstarife. Denken wir die Forderung des PKV-Verbandes zu Ende, dann erfüllen diese Verträge ebenfalls nicht die Pflicht zur Versicherung.

Auch die Behauptung, „dass der Versicherer jederzeit kündigen kann, wenn der Versicherte durch falsche Angaben oder Verschleierungen irregeführt hat“ lässt den Verdacht entstehen, dass hier der PKV-Verband die Verfahren seiner Mitgliedsunternehmen im Sinne höchstrichterlicher Rechtsprechung nicht kennt oder bewusst und absichtlich einen Tatbestand des Betrugs erfüllt. Die Urteile zu IV 50/11 und IV 105/11 des BGH (Bundesgerichtshofes) sagen klar und eindeutig, dass die deutsche PKV eine substitutive Krankenversicherung in bestimmten Fällen kündigen kann. Von Rücktritt und Anfechtung einmal ganz abgesehen.

Die Kalkulation nach Art der Lebensversicherung ist im VAG (Versicherungsaufsichtsgesetz) festgeschrieben. Ein Gesetz, dass nur für die Versicherer mit Sitz oder einer Niederlassung in Deutschland Gültigkeit hat.

Und wenn selbst die Bundesregierung in der Bundestags-Drucksache 17/4386am 10. Januar 2011 in einer Antwort auf eine kleine Anfrage sagt, „im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass zur Erfüllung der Versicherungspflicht nicht verlangt wird, dass die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben wird“, dann stellt sich der PKV-Verband hier außerhalb der Gesetze und behindert unzulässig den Wettbewerb in Europa.

3. Nichtbeachtung von aufsichtsrechtlichen Anforderungen

Lügen haben kurze Beine. Die Behauptung, dass die EWR-Krankenversicherer oder vermittelnde Versicherungsmakler gegen aufsichtsrechtliche Anforderungen verstoßen, ist schlichtweg eine Lüge! Ein EWR-Krankenversicherer muss in Deutschland keine Niederlassung gründen, was dann über den § 110a VAG zur Notifikation führen würde. Dann würde das VAG und die Bestimmungen des § 12 ff VAG auch für diese Gesellschaft gelten.

Bis heute ist die Aufsicht, also die Bafin, nicht gegen die EWR-Dienstleister vorgegangen, da diese sich sehr wohl an alle europäischen Regelungen und Gesetze halten. Es wurde ja auch lange behauptet, dass ein Versicherungsmakler durch die Vermittlung von EWR-Krankenversicherer die Notifikation auslösen würden. Diese, unter anderem auch vom Rechtsanwalt Fiala immer wieder ausgesprochene, rechtirrige Meinung wird ja sogar durch öffentlich zugängliche Merkblätter der Bafin widerlegt:

„Problematisch ist die Abgrenzung bei der Einschaltung von Versicherungsvermittlern. Bei Einschaltung von Versicherungsvertretern nach § 92 Handelsgesetzbuch ist der Niederlassungsbegriff erfüllt. Bei der Einschaltung von Maklern nur dann, wenn diese auch in gewissem Umfang Regulierungsvollmachten haben, da die Makler dann nicht ausschließlich für den Versicherungsnehmer tätig werden, sondern auch für den Versicherer. Reine Maklertätigkeit erfüllt den Begriff der Niederlassung nicht.

Die Aufsichtsbehörde des Tätigkeitslandes hat lediglich eine eingeschränkte Rechtsaufsicht. Sie kann daher nur kontrollieren, ob der Versicherer die Rechtsvorschriften, die dem Allgemeininteresse dienen, einhält.“ Quelle: http://www.bafin.de/SharedDocs/Veroeffentlichungen/DE/Merkblatt/VA/mb_100208_taetigkeiteuewr_va.html?nn=2818474

Die Bafin geht weder gegen die EWR-Dienstleister noch gegen die Versicherungsmakler vor. Es wurde aber sehr wohl seitens der Bafin geprüft, ob der Tatbestand der  Notifikation nicht doch erfüllt wurde.

4. Verträge sind unwirksam

Kann man einen Verband ernst nehmen, der Recht beugt bis es kurz vorm brechen ist? Nein, ich kann und ich will es nicht.

Der PKV-Verband behauptet, dass

„nach Artikel 46 c EGBGB unterliegt ein über die Pflichtversicherung abgeschlossener Vertrag deutschem Recht, wenn die gesetzliche Verpflichtung zu seinem Abschluss auf deutschem Recht beruht. Die private Krankenversicherung zur Erfüllung der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 VVG ist seit dem 1. Januar 2009 eine Pflichtversicherung in diesem Sinne. Verträge zur Erfüllung der Pflicht zur Versicherung müssen daher nach deutschem Rechts abgeschlossen werden. Dies ist bei den „europäischen“ Krankenversicherungsverträgen nicht der Fall.“

Nur einmal hypothetisch angenommen, dass es sich bei der Privaten Krankenversicherung gemäß § 193 Abs. 3 VVG um eine Pflichtversicherung handeln würde, dann löst Artikel 46c EGBGB nur folgendes aus:

„Nach Art. 7 Abs. 3 a) und b) Rom-I-VO können die Parteien das Recht des Risiko-Orts oder des Versicherungsnehmer-Wohnsitzes „in Einklang mit Art. 3“ wählen. Art. 7 Rom-I-VO schafft also eine  eingeschränkte Rechtswahlfreiheit.

Art. 7 Abs. 4 b) Rom-I-VO gibt den Mitgliedstaaten die Möglichkeit, zu Pflichtversicherungen nationale Regelungen zu schaffen, dass auf Pflichtversicherungen „das Recht des Mitgliedstaats anzuwenden ist, das die Versicherungspflicht vorschreibt“. Von dieser Möglichkeit hat die Bundesrepublik Deutschland Gebrauch gemacht und 2009 den Art. 46c Abs. 2 EGBGB geschaffen. Art. 46c Abs. 2 EGBG sagt „Ein über eine Pflichtversicherung abgeschlossener Vertrag unterliegt deutschem Recht, wenn die gesetzliche Verpflichtung zu seinem Abschluss auf deutschem Recht beruht“. Das könnte hier zutreffen, denn damit könnte auch die Pflicht zur Versicherung nach § 193 Abs. 3 VVG gemeint sein.

Das heißt, Art. 46c Abs. 2 EGBGB regelt (zwingend), dass ein solcher Vertrag, Pflichtversicherung, deutschem Recht unterliegt. Das heißt auch, dass Art. 46c Abs. 2 EGBGB den Parteien Rechtswahlfreiheit nach Art. 7 Abs. 3 a) und b) Rom-I-VO nimmt. Und statt einem gewählten oder wählbaren Recht schlicht selbst das anwendbare Recht bestimmt.

Wenn die Verträge der EWR-Dienstleister entgegen Art. 7 Abs. 3 Rom-I-VO  englischem Recht unterstellt sein sollten, so wäre diese Rechtswahl, also nur diese Klausel, unwirksam. Der Vertrag unterliegt automatisch und zwingend nach Art. 46c Abs. 2 EGBGB deutschem Recht. Das heißt aber nicht, dass der ganze Vertrag unwirksam wäre, sondern nur die Rechtswahl (Münchener-Kommentar zum BGB, 5. Auflage 2010, Art. 46c EGBGB Rdnr. 8; Dörner, Internationales Versicherungsvertragsrecht 1997, Art. 12 EGBGB [das ist der Vorgänger von Art. 46 c] Rdnr. 7; juris PK Praxis Kommentar - Junker, Art. 7 Rom-I-VO Rdnr. 136; Perner, IPRax 2009, 218, 222).

Das heißt auch: Art. 46c Abs. 2 EGBGB „repariert“ kraft Gesetzes eine etwaige verfehlte Rechtswahl in den Verträgen der Engländer und vermeidet so einen Konflikt mit § 193 Abs. 3 VVG.“

Quelle: Rechtsgutachten, liegt dem Autor vor.

Die Verträge sind nicht unwirksam, sondern, und wohlbemerkt nur in dem hypothetischen Fall, dass die Krankenversicherung eine Pflichtversicherung sein sollte, was ich aber sehr wohl bezweifeln will und kann, wurden durch ROM-I-VO bereits repariert. Es würde dann deutsches VVG gelten.

5. Kein Kontrahierungszwang in der PPV

Das ist es letztendlich, was die deutsche PKV nunmehr umtreibt. Sie muss nämlich die Private Pflegeversicherung für diese Kunden abschließen. Die Anträge auf PPV im Kontrahierungszwang der §§ 23 und 110 SGB XI will die PKV ablehnen. Ein weiteres Unterfangen, das bereits im Ansatz gescheitert ist. Es spricht eigentlich auch nichts dagegen, dass die deutsche PKV diesen Kunden einen Zugang zur PPV ermöglicht, die übrigens tatsächlich eine Pflichtversicherung ist.

Die PPV ist ja nachhaltig und korrekt kalkuliert. Ein neuer Kunde ist also für das System keine Belastung, da er seine Beiträge zahlen muss und dafür einen Leistungsanspruch erwartet, der im SGB XI definiert ist.

Es geht dem PKV-Verband und seinen Mitgliedsunternehmen scheinbar auch nur darum, den Wettbewerber zu vertreiben und zu behindern. Ob die EWR-Krankenversicherer die Vorgaben des § 193 Abs. 3 erfüllen, ist, natürlich in Bezug auf einzelne Anbieter zu prüfen.

Diesen Maßstab hat aber das Bundessozialgericht bereits am 20. März 2013 unter AZ: B 12 KR 14/11 R definiert:

„3. Die Absicherung der Klägerin durch TRICARE genügt auch nach dem Leistungsumfang dieses Systems den Anforderungen an einen "anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall" i.S. des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Insoweit kommt es nicht darauf an, dass die anderweitige Absicherung qualitativ dem Versicherungsschutz in der GKV entspricht, maßgeblich ist vielmehr ein die Voraussetzungen des § 193 Abs. 3 S 1 VVG erfüllendes Sicherungsniveau (hierzu a). Dieses Sicherungsniveau wird durch TRICARE erreicht; hierfür bedarf es weder einer Absicherung von Zahnbehandlungen und Zahnersatz noch von Pflegeleistungen im Sinne der Pflegeversicherung, unschädlich sind auch die Eigenanteile der Klägerin von bis zu 3000 US-Dollar jährlich (hierzu b).

und auch nicht über eine private Krankheitsvollversicherung verfügen (§ 315 Abs. 1 SGB V) bzw. nicht bereits eine private Krankheitskostenversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben, die der Pflicht nach § 193 Abs. 3 VVG genügt (§ 12 Abs. 1b VAG). Dieser Verpflichtung des Versicherungsunternehmens steht nämlich keine Verpflichtung des Versicherungsnehmers gegenüber, eine solche Krankenversicherung im Standard- bzw. Basistarif auch abzuschließen. Vielmehr ist es zur Erfüllung der Versicherungspflicht erforderlich, aber auch ausreichend, dass die Versicherung die Voraussetzungen des § 193 Abs. 3 S 1 VVG erfüllt, d.h., dass sie unter Einhaltung bestimmter Selbstbeteiligungsgrenzen ambulante und stationäre Heilbehandlung abdeckt, wodurch das Sicherungsniveau der GKV nicht erreicht wird.

b) Durch TRICARE werden die Mindestanforderungen nach § 193 Abs. 3 S 1 VVG erfüllt, weswegen die Klägerin mit dieser Versicherung über einen die Versicherungspflicht in der GKV ausschließenden anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall i.S. des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V verfügt. Denn TRICARE deckt nach den Feststellungen des LSG, an die der Senat mangels hierauf bezogener zulässiger und begründeter Revisionsrügen gebunden ist (§ 163 SGG), u.a. die Kosten für ambulante und stationäre Krankenbehandlung ab. Eine Absicherung von Zahnbehandlungen oder Zahnersatz ist für die Erfüllung der Mindestanforderungen nach § 193 Abs. 3 S 1 VVG hingegen ebenso wenig erforderlich (hierzu aa) wie eine Absicherung von Pflegeleistungen im Sinne der Pflegeversicherung (hierzu bb); unschädlich sind auch die Eigenanteile der Klägerin von bis zu 3000 US-Dollar jährlich (hierzu cc).“

Fazit

Der PKV-Verband maßt sich hier etwas an, was mich fassungslos macht. Er ist vom Gesetzgeber mit solchen Aufgaben nicht beliehen.

Dass die Bafin den Mitgliedsunternehmen die Aufgabe überträgt, die Voraussetzungen zu prüfen, sehe ich kritisch. Vor allem dann, wenn diese Unternehmen in Form ihres Verbandes bereits im Vorfeld definiert haben, dass sie alle Anfragen negativ bescheiden werden.

Die deutsche PKV soll nun für die Bafin die Kartoffeln aus dem Feuer holen, in dem sie im Einzelfall darüber entscheidet, dass der Wettbewerber nicht zugelassen wird. Mercedes entscheidet demnächst dann darüber, ob ein koreanisches Auto deutsche Abgasnormen erfüllt? Das Ergebnis wäre ebenfalls vorhersehbar.

Der Begriff Bananenrepublik bringt es auf den Punkt, also Taka-Tuka-Land oder „mach ich mir die Welt, so wie sie mir gefällt“!

Es bleibt zu hoffen, dass demnächst ordentliche deutsche Gerichte diesem Treiben ein Ende bereiten,  in dem wir wieder einmal beweisen, dass wir in Europa gerne nehmen, aber nicht gerne geben. Dienstleistungsfreiheit ja, für deutsche Versicherer, aber nicht für internationale Versicherer, die bitte in der Regel mehr Menschen versichert haben, als die PKV-Versicherer in Deutschland im Durchschnitt.

Und wenn der PKV-Verband, der bitte noch vor wenigen Jahren gegen den Basistarif vor das Bundesverfassungsgericht gezogen ist und gerade scheinheilig angebliche Mindestkriterien verabredet haben will, die nicht eingehalten werden und die kartellrechtlich sowieso mehr als nur bedenklich wären – dieser PKV-Verband und seine Mitgliedsunternehmen spielen sich hier also jetzt als die Verbraucherschützer auf?

Ein Schlag in das Gesicht der Frau, die seit Jahren gegen einen PKV-Versicherer klagt, weil der die palliative Medizin ablehnt, ein Tritt in den Hintern des Kunden, der von seiner PKV auf eine billige einfache Oberschenkelprothese ohne C-Leg verwiesen wurde und eine Beleidigung der Intelligenz der vielen Vollversicherten in der PKV, denen wesentliche Leistungen verwehrt werden, weil die nicht in den Bedingungen stehen.

Bedingungen, die gelten, auch das hat der BGH festgestellt: Urteil vom 19. Mai 2004 (Aktenzeichen IV ZR 176/03).

Zur Person
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Thorulf Müller

Nach seiner Ausbildung zum Versicherungs­kaufmann mit Schwerpunkt Krankenversicherung wechselt Thorulf Müller nach vielen Jahren im Vertrieb 1999 in den Stab und war in verschiedenen Bereichen tätig. Seit 2004 arbeitet er als Berater, Referent und Trainer.

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