Der KVProfi kommentiert Der Notlagentarif

Thorulf Müller gilt als einer der härtesten und ehrlichsten Kritiker der Krankenversicherungsbranche. Seine Kommentare sind gefürchtet, aber fundiert. Jetzt gibt’s den KVProfi ungekürzt und in Farbe auch auf Pfefferminzia.de. Dieses Mal geht es um den Notlagentarif.

Von Thorulf Müller

Er ist gerade erst geboren worden, auch wenn es eine Zangengeburt war. Der Vater, die PKV, ist stolz und die Mutter, das Bundesgesundheitsministerium, ist erschöpft. Geburtshelfer war die GKV, weil die eigentlich das größere Problem hat. Denn die meisten Nicht-Versicherten sind der GKV zuzuordnen. Und die GKV hat deutlich gößere Beitragsausfälle als die PKV.

Dennoch, hier und heute soll es nur um den Notlagentraif der PKV und um die Beitragsschulden etwaiger Versicherter der PKV gehen. Leider gibt es zu dem Thema Notlagentarif eine Vielzahl von Zeitungsenten und Fehlinformationen, die wir heute hier aus der Welt schaffen wollen.

Die Grundlagen

Die Grundlage des Notlagentarif ist das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung (KVBeitrSchG). Dieses Gesetz ändert neben diversen Sozialgesetzen das Versicherungsaufsichts- (VAG) und das Versicherungsvertragsgesetz (VVG): das VVG im Paragrafen 193, das VAG in Paragafen 12 ff. ? insbesondere wird der Paragraf 12h ins VAG aufgenommen. Wichtig ist vorab, dass die Änderungen des VAG und des VVG erst seit 1. August 2013 gelten. Das bedeutet, dass diese Paragrafen für alle Fälle erst ab den 1. August 2013, aber auch rückwirkend zu diesem Datum gelten.

Der Notlagentarif ist kein Tarif den man abschließen kann, wie es Zeitungen bereits gemeldet haben. Man kann auch nicht in den Tarif wechseln: Paragraf 204 VVG greift hier nicht! Dazu heißt es in Paragraf 193 Abs. 7 VVG:

Ein Wechsel in den oder aus dem Notlagentarif nach Paragraf 12h des Versicherungsaufsichtsgesetzes ist ausgeschlossen.
Man kann aber durch die Nichtzahlung seiner Beiträge sehr wohl die Umstellung in den Notlagentarif erzwingen, wenn man bei einer PKV versichert ist. Das geht aber nur, wenn man den ersten Monatsbeitrag, zum Beispiel für den Basistarif, gezahlt hat. Sie sollten auch darauf achten, dass die Beiträge für die Pflegepflichtversicherung separat überwiesen werden, weil hier unter Umständen Bußgelder drohen. Genauso kann man den ursprünglichen Tarif auch wieder erzwingen, indem man seine Beitragsrückstände inklusive der Säuminszuschläge und der Betreibungskosten vollumfänglich ausgleicht (mehr dazu gibt es hier).

In den Notlagentarif werden Sie als PKV-Kunde überführt, wenn laut Paragraf 193 Abs. 6 VVG folgendes gegeben ist:

Ist der Versicherungsnehmer in einer der Pflicht nach Absatz 3 genügenden Versicherung mit einem Betrag in Höhe von Prämienanteilen für zwei Monate im Rückstand, hat ihn der Versicherer zu mahnen. Der Versicherungsnehmer hat für jeden angefangenen Monat eines Prämienrückstandes an Stelle von Verzugszinsen einen Säumniszuschlag in Höhe von einem Prozent des Prämienrückstandes zu entrichten. Ist der Prämienrückstand einschließlich der Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang der Mahnung höher als der Prämienanteil für einen Monat, mahnt der Versicherer ein zweites Mal und weist auf die Folgen nach Satz 4 hin. Ist der Prämienrückstand einschließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Prämienanteil für einen Monat, ruht der Vertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats.
Es dauert also rund fünf bis sechs Monate, bis die Umstellung erfolgt. Die Umstellung erfolgt nicht, wenn Hilfebedürftigkeit nach Sozialgesetzbuch II oder XII (Hartz IV / Grundsicherung) besteht.

Werden alle rückständigen Beiträge ausgeglichen, dann greift Paragraf 193 Abs. 9 VVG:

Sind alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt, wird der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versicherungsnehmer vor Eintritt des Ruhens versichert war. Dabei ist der Versicherungsnehmer so zu stellen, wie er vor der Versicherung im Notlagentarif nach Paragraf 12h des Versicherungsaufsichtsgesetzes stand, abgesehen von den während der Ruhenszeit verbrauchten Anteilen der Alterungsrückstellung. Während der Ruhenszeit vorgenommene Prämienanpassungen und Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen gelten ab dem Tag der Fortsetzung.

Der Leistungsumfang

In Paragraf 193 Abs.7 VVG heißt es:
Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse und Selbstbehalte entfallen während dieser Zeit.
Und in Paragraf 12h Abs. 2 VAG:
Der Notlagentarif sieht ausschließlich die Aufwendungserstattung für Leistungen vor, die zur Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Abweichend davon sind für versicherte Kinder und Jugendliche zudem insbesondere Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen und für Schutzimpfungen, die die Ständige Impfkommission beim Robert Koch-Institut gemäß Paragraf 20 Absatz 2 des Infektionsschutzgesetzes empfiehlt, zu erstatten.
Wir halten fest: Der Unterschied zwischen Erwachsenen und Kindern / Jugendlichen sind Vorsorge nach gesetzlich eingeführten Programmen und Schutzimpfung nach Ständiger Impfkommission!

Die sehr häufige Aussage, dass nur Behandlungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz beziehungsweise nach Paragraf 4 AsylBLG erbacht werden, finde ich im Gesetz nicht. Die Verbalisation ist zwar ähnlich, aber die Aussage im VAG ist weniger genau eingeschränkt. Akute Erkrankungen, das sind alle Erkrankungen, die eine ärztliche Behandlung notwendig machen.

Zitat doccheck:

1 Definition: Akut bedeutet "schnell" oder "plötzlich auftretend".

2 Hintergrund: Akute Erkrankungen haben damit im Gegensatz zu chronischen Krankheiten einen mehr oder minder klar bestimmbaren Ausgangspunkt, sie entwickeln sich plötzlich und sind meist von vergleichbar kurzer Zeitdauer. In der Regel ist ein Zeitraum von 3 bis 14 Tagen gemeint. Ein besonders schneller Krankheitsbeginn oder -verlauf wird häufig als perakut bezeichnet, ein etwas verzögerter als subakut.

Gemäß dieser Definition würden chronische Krankheiten nicht unter Versicherungsschutz stehen. Da aber die Nichtbehandlung chronischer Krankheiten zu einer akuten Verschlechterung führen würden, wäre der Defintion spätestens dann genüge geleistet.

Darüber hinaus teilen die PKV-Versicherer über einen "Behandlungsausweis für den Notlagentarif", der dem Arzt vor Behandlungsbeginn auszuhändigen ist, folgendes mit:

  • Dass die Erstattung sich nach Grund und Höhe nur auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen beschränkt. Das ist eine Anlehnung an Paragraf 12 SGB V.
  • Dass die Abrechnung von Arzthonoraren nur bis zum 2,0-Fachen GOZ, 1,8-Fachen GOÄ, 1,6-Fachen Abschnitt M GOÄ / Geb.Nr. 437 und bis zum 1,38-Fachen Abschnitt A, E und O GOÄ abgesichert ist. Kassenärzte sind gemäß Paragraf 75 SGB V auch dazuverpflichtet, sich daran zu halten.
  • Dass wenn mehrere wirkstoffgleiche Arzneimittel zur Verfügung stehen, nur die Kosten für eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel erstattet werden. Ausnahme: medizinische Notwendigkeit oder das Arzneimittel ist nicht rechtzeitig lieferbar.
  • Dass die Leistungspflicht bei Krankenhausbehandlung auf die allgemeinen Krankenhausleistungen beschränkt sind. Wahlleistungen werden nicht ertattet. Außerdem darf die Behandlung nur im nächstgelegenen, für die Behandlung geeigneten und zugelassenen Krankenhaus durchgeführt werden, außer es gibt einen zwingenden Grund für eine Abweichung.
  • Punkt 2 kann man in einem Gesetz nachlesen, Punkt 1, 3 und 4 sind meines Erachtens vom Gesetz so nicht ausdrücklich geregelt. Ich halte allerdings die Regelungen für angemessen, dem Sinn entsprechend und billig.

    Der Beitrag

    Der Beitrag beträgt monatlich aktuell 79,45 Euro. Mir ist derzeit auch kein Versicherer bekannt, der einen anderen Beitrag erhebt. Es gibt auch keinen Signal-Notlagentarif, sondern nach meiner Kenntnis nur einen des PKV-Verbandes. Netto, also als Zahlbeitrag, ergeben sich aktuell mindestens 59,59 Euro monatlich. Zusätzlich sind Beiträge für die Pflegepflichtversicherung in voller Höhe zu zahlen. Ein gesetzlicher Zuschlag wird nicht erhoben.
    Für alle im Notlagentarif Versicherten ist eine einheitliche Prämie zu kalkulieren, im Übrigen gilt Paragraf 12 Absatz 1 Nummer 1 und 2. (...) Die kalkulierten Prämien aus dem Notlagentarif dürfen nicht höher sein, als es zur Deckung der Aufwendungen für Versicherungsfälle aus dem Tarif erforderlich ist. Mehraufwendungen, die zur Gewährleistung der in Satz 3 genannten Begrenzungen entstehen, sind gleichmäßig auf alle Versicherungsnehmer des Versicherers mit einer Versicherung, die eine Pflicht aus Paragraf 193 Absatz 3 Satz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes erfüllt, zu verteilen. ? Paragraf 12h Abs. 2
    Der Beitrag kann sich reduzieren, wenn eine angesparte Alterungsrückstellung angerechnet wird:
    Auf die im Notlagentarif zu zahlende Prämie ist die Alterungsrückstellung in der Weise anzurechnen, dass bis zu 25 Prozent der monatlichen Prämie durch Entnahme aus der Alterungsrückstellung geleistet werden. ? Paragraf 12h Abs. 2
    Daraus ergibt sich dann der aktuelle monatliche Zahlbeitrag in Höhe von mindestens 59,59 Euro.

    Wenn der Vertrag bereits ruht?

    Alles, was ich bis jetzt dargestellt habe, betrifft erst einmal die Kunden, die nach dem 1. August 2013 in Zahlunsgverzug geraten. Was ist aber mit den Kunden, die bereits im Zahlungsverzug sind? Das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung (KVBeitrSchG) hatte ja das Ziel, auch den aktuellen Beitragsschuldnern in der PKV zu helfen.

    Hier greift nun das "Einführungsgesetz zum Versicherungsvertragsgesetz in der im Bundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 7632-2, veröffentlichten bereinigten Fassung, das zuletzt durch Artikel 2 Absatz 4 des Gesetzes vom 25. Juni 2009 (BGBl. I S. 1574) geändert worden ist". Artikel 5 des KVBeitrSchG ändert mWv. 1. August 2013 EGVVG Artikel 7. Artikel 7 wird angefügt.

    Artikel 7 Krankenversicherung, Versicherungsverhältnisse nach Paragraf 193 Absatz 6 des Versicherungsvertragsgesetzes:

    Versicherungsnehmer, für die am 1. August 2013 das Ruhen der Leistungen gemäß Paragraf 193 Absatz 6 des Versicherungsvertragsgesetzes festgestellt ist, gelten ab diesem Zeitpunkt als im Notlagentarif gemäß Paragraf 12h des Versicherungsaufsichtsgesetzes versichert. Versicherungsnehmer gelten rückwirkend ab dem Zeitpunkt, zu dem die Leistungen aus dem Vertrag ruhend gestellt worden sind, als im Notlagentarif versichert, wenn die monatliche Prämie des Notlagentarifs niedriger ist als die in diesem Zeitpunkt geschuldete Prämie. Dies gilt unter der Maßgabe, dass die zum Zeitpunkt des Ruhendstellens aus dem Vertrag erworbenen Rechte und Alterungsrückstellungen erhalten bleiben und in Anspruch genommene Ruhensleistungen im Verhältnis zum Versicherungsnehmer als solche des Notlagentarifs gelten.

    Eine Anrechnung gebildeter Alterungsrückstellungen nach Paragraf 12h Absatz 2 Satz 5 des Versicherungsaufsichtsgesetzes auf die zu zahlende Prämie findet rückwirkend nicht statt. Der Versicherungsnehmer kann der rückwirkenden Versicherung nach Satz 2 widersprechen. Die Versicherer haben auf die Versicherung im Notlagentarif innerhalb von drei Monaten nach dem 1. August 2013 hinzuweisen und hierbei den Versicherungsnehmer über sein Widerspruchsrecht nach Satz 5 unter Hinweis auf die mit der rückwirkenden Versicherung verbundenen Folgen zu informieren; der Widerspruch muss innerhalb von sechs Monaten nach Zugang des Hinweises beim Versicherer eingehen.

    • Versicherungsnehmer gelten rückwirkend ab dem Zeitpunkt, zu dem die Leistungen aus dem Vertrag ruhend gestellt worden sind, als im Notlagentarif versichert, wenn die monatliche Prämie des Notlagentarifs niedriger ist als die in diesem Zeitpunkt geschuldete Prämie.
    Das bedeutet, dass der Notlagentarif nur für die Monate rückwirkend angewendet wird, in denen der Beitrag für den Notlagentarif niedriger, als der geschuldete (und noch nicht gezahlte) Beitrag ist.
    • Eine Anrechnung gebildeter Alterungsrückstellungen nach Paragraf 12h Absatz 2 Satz 5 des Versicherungsaufsichtsgesetzes auf die zu zahlende Prämie findet rückwirkend nicht statt.
    Das bedeutet, dass der Monatsbeitrag für Tarif NTL für Monate vor dem 1. August 2013 79,45 Euro beträgt.
    • Die Versicherer haben auf die Versicherung im Notlagentarif innerhalb von drei Monaten nach dem 1. August 2013 hinzuweisen und hierbei den Versicherungsnehmer über sein Widerspruchsrecht nach Satz 5 unter Hinweis auf die mit der rückwirkenden Versicherung verbundenen Folgen zu informieren; der Widerspruch muss innerhalb von sechs Monaten nach Zugang des Hinweises beim Versicherer eingehen.
    Bis 31. Oktober 2013 ist der Kunde über die Überführung in den Notlagentarif in der Zeit vor dem 1. August 2013 in Kenntnis zu setzen. Der Kunde hat ein Widerspruchsrecht. Das Widerspruchsrecht basiert darauf, dass der Kunde unter Umständen ja Kosten verursacht hat, die durch den Notlagentarif nicht vollumfänglich gedeckt sind. Daraus ergibt sich zwingend, dass es weder ein Guthaben geben kann und somit kann es auch nicht zur Erstattung irgendwelcher Überzahlungen kommen. Ausgenommen, der Kunde hat noch Rechnungen, die er zur Erstattung einreicht. Das sind aber Forderungen aus Kostenerstattung.

    Ein anderer Fall wäre es, wenn im Rahmen einer Insolvenz ein Schuldentilgungsplan erstellt worden wäre. Nehmen wir an die Schulden in der Zeit vom 1. Januar 2009 bis zum 1. Oktober 2010 sind über eine Insolvenz in einem Tilgungsplan überführt. Der Kunde zahlt gemäß Vereinbarung eine Quote seiner Beitragsschulden aus dieser Zeit paralell zum laufenden Beitrag. Hier stellt sich die Frage, ob es den Beitragsrückstand in der PKV noch gibt, weil eigentlich der Beitragsrückstand durch den Tilgungsplan ausgebucht sein müsste. Er ist ja in den Tilgungsplan überführt.

    Nehmen wir an, der Beitragsrückstand ist nicht ausgebucht. Nun greift wieder die Regelung: "wenn die monatliche Prämie des Notlagentarifs niedriger ist als die in diesem Zeitpunkt geschuldete Prämie." Der Notlagentarif darf also nur dann angwendet werden, wenn die offenen Beiträge höher sind, als der Beitrag für den Notlagentarif. Ob sich in dem Fall eine Erstattung aus dem Tilgungsplan ergeben kann, das sollten Anwälte mit Tätigkeitsschwerrpunkt Insolvenzrecht prüfen. Fakt ist aber, dass der Notlagentarif gemäß dem Wortlaut des Gesetzes nur für Monate angewendet werden darf, in denen ein Beitrag aussteht, der höher ist, als der Beitrag für den Notlagentarif.

    Solche Beiträge: Tagesbriefing beziehungsweise Online-PKV dürfen Sie getrost ignorieren. Sie sind fachlich falsch.

    In dem Zusammenhang würde ich aber noch darauf hinweisen wollen, dass wenn ein Kunde den laufenden monatlichen Beitrag zahlt und für frühere Rückstände eine Ratenzahlungsvereinbarung getroffen hat, dann sollte der Vertrag aktuell nicht ruhend sein. Falls Versicherer so etwas vertraglich regeln, halte ich das für unzulässig.

    Wenn ich dann aber lese, dass der Ombudsmann eingeschaltet war, dann bin ich entsetzt. Sollte ein Versicherungsmakler eingeschaltet gewesen sein, so hat er jetzt einen Haftungsfall! Ein Versicherungsvertreter hat ja die Interessen des Versicherers zu vertreten.


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